Приложение. Сумма подлежащая взысканию в доход бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования

Главный администратор доходов бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования от возврата остатков целевых средств

Код по бюджетной классификации Российской Федерации*

Сумма, подлежащая взысканию в доход бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования

(руб.)

наименование

ИНН

КПП

код главы по бюджетной классификации Российской Федерации

целевой статьи расходов бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования по предоставленным целевым средствам из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования

доходов федерального бюджета, бюджета государственного внебюджетного фонда по возврату остатков целевых средств

1

2

3

4

5

6

7

Итого

X

X

X

X

X

Справочно**

Ответственный исполнитель

__________

(должность)

_________

(подпись)

_______________________

(расшифровка подписи)

_______________

(телефон)