Приложение. Представление к награждению ведомственной наградой Федерального агентства научных организаций

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

                                   (наименование организации)

3. Дата рождения ________________________________________________________

4. Образование __________________________________________________________

                    (наименование учебного заведения, год окончания)

5. Ученая степень _______________________________________________________

6. Сфера деятельности ___________________________________________________

7. Стаж работы:

общий ___________________________________________________________________

в сфере деятельности ____________________________________________________

в данной организации ____________________________________________________

8. Классный чин _________________________________________________________

9. Какими ведомственными, региональными наградами  награжден(а)  и   даты

награждений _____________________________________________________________

10. Наличие профессиональных заслуг в соответствующей сфере  деятельности

(сведения о поощрениях и награждениях за  эффективную  и   добросовестную

трудовую  (служебную)  деятельность,  о   победах   во     всероссийских,

региональных и  муниципальных  конкурсах  профессионального   мастерства,

публикациях статей, монографий и (или) иные сведения) ___________________

_________________________________________________________________________

11. Краткая характеристика представляемого к поощрению:

_________________________________________________________________________

12. Адрес места жительства ______________________________________________

13. Кандидатура _________________________________________________________

                          (фамилия, инициалы  награждаемого)

к награждению рекомендована общим собранием (ученым советом)

_________________________________________________________________________

                      (наименование организации)

_________________________________________________________________________

протокол N ________ от "___"__________ 20__ г.*

Должность лица, ходатайствующего

о поощрении                                 _____________________________

                                                 (фамилия, инициалы)

"___"____________ 20__ г.               М.П. ____________________________

                                                     (подпись)

СОГЛАСОВАНО**

Первый заместитель руководителя Агентства,

Заместитель руководителя Агентства           ____________________________

                                                  (фамилия, инициалы)

"___"____________ 20__ г.               М.П. ____________________________

                                                     (подпись)