- Главная
- Приказ Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 14 ноября 2016 г. N 471 "Об утверждении формы акта о причинах и об обстоятельствах аварии на опасном объекте и формы извещения об аварии на опасном объекте"
- Приложение N 2. Извещение об аварии на опасном объекте
Приложение N 2. Извещение об аварии на опасном объекте
Приложение N 2
УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 14 ноября 2016 г. N 471
Форма
|
ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ АВАРИИ НА ОПАСНОМ ОБЪЕКТЕ пешеходной дорожке, эскалаторе (за исключением эскалаторов в метрополитенах)
(необходимую информацию отметить знаком X) | |
|
1. Дата и время аварии _________________________________________________ | |
|
2. Вид аварии: |
3. Опасный объект: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пешеходная дорожка) |
|
4. Характеристика опасного объекта (марка/модель, изготовитель, год изготовления, заводской номер) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 5. Сведения о владельце опасного объекта (наименование организации, ее организационно-правовая форма, ИНН, адрес места нахождения, фамилия, имя, отчество (при наличии), ОГРНИП, адрес места жительства индивидуального предпринимателя, адрес места фактического осуществления деятельности) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 6. Наличие договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте:
7. Место аварии (адрес с указанием подъезда здания, этажа, уровня и иных сведений, позволяющих идентифицировать место аварии на опасном объекте) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 8. Наличие потерпевших:
<*> Указать количество потерпевших, из них - погибших. 9. Обстоятельства аварии и ее последствия ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Передал(а): фамилия, инициалы, должность, телефон, подпись ____________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Принял(а): фамилия, инициалы, должность, территориальный орган Ростехнадзора, телефон, подпись ________________________________________________________________________
Дата и время приема извещения __________________________________________ Причина задержки передачи информации в установленный срок (указать при задержке более 24 часов) __________________________________________________________ ________________________________________________________________________
| |
- повреждение, разрушение сооружений".
Открыть документ в системе ГАРАНТ