Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 января 2017 г. N 454/30-3/и "Образец заявления о выборе (замене) СМО"
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в связи с изданием приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 октября 2016 г. N 803н "О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н, с целью реализации положений договора о Евразийском экономическом союзе, подписанного в г. Астане 29 мая 2014 года" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 декабря 2016 г., регистрационный N 44840), направляет образец заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации, утвержденный Методическими указаниями по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования от 30 декабря 2011 года, в новой редакции.
Приложение: на 5 л.
|
Председатель |
Н.Н. Стадченко |
В ________________________________________
(наименование страховой медицинской
организации (филиала), иной организации)
от ________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе (замене) страховой медицинской организации*(1)
Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я
являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по
обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской
организации
_________________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
в связи с (нужное отметить знаком "V"):
/-\
| | 1) выбором страховой медицинской организации;
|-|
| | 2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом
| | замены один раз в течение календарного года;
|-|
| | 3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места
| | жительства;
|-|
| | 4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением
| | действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского
| | страхования.
\-/
и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" полис обязательного медицинского страхования (нужное отметить знаком "V"):
/-\
| | 1) в форме бумажного бланка;
|-|
| | 2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;
|-|
| | 3) в составе универсальной электронной карты гражданина
|-|
| | 4) отказ от получения полиса
\-/
/-------------------------------\ /-\
Номер полиса*(2): | | | | | | | | | | | | | | | | | Отсутствует*(3) | |
\-------------------------------/ \-/
С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен.
________________________________________________________________________.
(подпись застрахованного лица или его представителя)
1. Сведения о застрахованном лице
1.1. Фамилия ______________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в
документе, удостоверяющем личность*(4))
1.2. Имя __________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
1.3. Отчество (при наличии)*(5) ___________________________________
(указывается в точном соответствии
с записью в документе,
удостоверяющем личность)
/-\ /-\
1.4. Пол: муж. | | жен. | | (нужное отметить знаком "V")
\-/ \-/
1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"):
/-\
| | 1) работающий гражданин Российской Федерации;
|-|
| | 2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации
| | иностранный гражданин;
|-|
| | 3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный
| | гражданин;
|-|
| | 4) работающее лицо без гражданства;
|-|
| | 5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в
| | соответствии с Федеральным законом "О беженцах";
|-|
| | 6) неработающий гражданин Российской Федерации;
|-|
| | 7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации
| | иностранный гражданин;
|-|
| | 8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации
| | иностранный гражданин;
|-|
| | 9) неработающее лицо без гражданства;
|-|
| | 10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в
| | соответствии с Федеральным законом "О беженцах".
|-|
| | 11) временно пребывающий на территории Российской Федерации в
| | соответствии с договором о Евразийском экономическом союзе,
| | подписанным в г. Астане 29 мая 2014 г. (далее - договор о ЕАЭС)
| | трудящийся иностранный гражданин государств - членов ЕАЭС;
|-|
| | 12) член Коллегии Евразийской экономической комиссии (далее
| | Комиссия);
|-|
| | 13) должностное лицо Комиссии;
|-|
| | 14) сотрудник органа ЕАЭС, находящийся на территории Российской
| | Федерации.
\-/
Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом*(6)
______________________________________________________.
(подпись застрахованного лица или его представителя)
1.6. Дата рождения: _______________________________________________
(число, месяц, год)
1.7. Место рождения: ______________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью
в документе, удостоверяющем личность)
1.8. Вид документа, удостоверяющего личность, или паспорт
иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным
законом или признаваемый в соответствии с международным договором
Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность
иностранного гражданина _________________________________________________
ГАРАНТ:
Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником
1.9. Серия ___________ 1.9. Номер ________________________________
1.10. Дата выдачи _________________________________________________
1.11. Гражданство: ________________________________________________
(название государства; лицо без гражданства)
1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской
Федерации*(7):
/-----------\
а) почтовый индекс | | | | | | |
\-----------/
б) субъект Российской Федерации ___________________________________
(республика, край, область, округ)
в) район _________________________ г) город _______________________
д) населенный пункт _______________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________
ж) N дома (владения) ____ з) корпус (строение) ____ и) квартира ___
к) дата регистрации по месту жительства ___________________________
/-\
| | лицо без определенного места жительства*(8)
\-/
1.13. Адрес места пребывания*(9) (указывается в случае пребывания
гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту
жительства):
/-----------\
а) почтовый индекс | | | | | | |
\-----------/
б) субъект Российской Федерации ___________________________________
(республика, край, область, округ)
в) район ________________________ г) город ________________________
д) населенный пункт _______________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________
ж) N дома (владения) ____ з) корпус (строение) ____ и) квартира ___
1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту
жительства в Российской Федерации*(10):
а) вид документа __________________________________________________
б) серия _______________________ в) номер _________________________
г) кем и когда выдан ______________________________________________
1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа,
подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории
Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без
гражданства): с ___________________ по ___________________
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
1.16. Реквизиты трудового договора, заключенного с трудящимся государства - члена ЕАЭС, включая дату его подписания и срок действия
1.17. Данные документа, подтверждающего отношение лица к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, находящихся на территории Российской Федерации
1.18. Категория застрахованного лица в соответствии с положениями договора о ЕАЭС о праве отдельных категорий иностранных граждан государств - членов ЕАЭС на обязательное медицинское страхование
1.19. Данные о месте пребывания с указанием срока пребывания
1.20. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ______________
1.21. Контактная информация:
1.21.1. Телефон (с кодом): домашний ______________ служебный ______________
1.21.2. Адрес электронной почты _____________________________.
2. Сведения о представителе застрахованного лица*(11)
2.1. Фамилия ______________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в
документе, удостоверяющем личность)
2.2. Имя __________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
2.3. Отчество (при наличии) _______________________________________
(указывается в точном соответствии
с записью в документе, удостоверяющем
личность)
2.4. Отношение к /-\ /-\ /-\
застрахованному лицу, мать | | отец | | иное | | (нужное отметить
сведения о котором \-/ \-/ \-/ знаком "V")
указаны в заявлении:
2.5. Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт
иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным
законом или признаваемый в соответствии с международным договором
Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность
иностранного гражданина _________________________________________________
2.6. Серия ____________________ 2.7. Номер ________________________
2.8. Дата выдачи __________________________________________________
(число, месяц, год)
2.9. Контактный телефон: код ____ домашний _______ служебный ______
2.10. Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения срока действия.
2.11. Постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года.
2.12. Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом "О беженцах", выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока пребывания, установленного в документах, указанных в подпункте 3 пункта 9 Правил.
2.13. Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия разрешения на временное проживание.
2.14. Временно пребывающим в Российской Федерации трудящимся государств - членов ЕАЭС выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия трудового договора, заключенного с трудящимся государства - члена ЕАЭС.
2.15. Временно пребывающим в Российской Федерации иностранным гражданам, относящимся к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока исполнения ими соответствующих полномочий.
3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю
_____________________________________________
Подпись Расшифровка подписи
застрахованного лица/его
представителя*(12)
Дата: _____________________
(число, месяц, год)
Заявление принял: ________________________ ________________________
(подпись представителя (расшифровка подписи)
страховой медицинской
организации (филиала))
Выдано временное свидетельство N _______________________
Дата: _____________________ М.П.
(число, месяц, год)
___________________________________________________
Подпись застрахованного лица/ Расшифровка подписи
его представителя*(12)
______________________________
*(1) При заполнении заявления исправления не допускаются.
*(2) Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.
*(3) Отмечается знаком "V", если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.
*(4) Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.
*(5) При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.
*(6) Поле обязательное для заполнения.
*(7) Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.
*(8) Отмечается знаком "V".
*(9) Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.
*(10) Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.
*(11) Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.
*(12) Нужное подчеркнуть.
Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
С 01.01.2017 Правилами ОМС регулируется порядок выбора (замены) страховой компании временно пребывающими в России трудящимися гражданами стран ЕАЭС, а также работающими в России иностранцами, относящимися к категории членов коллегии ЕЭК, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС.
В связи с этим приведен новый образец заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации.
Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 января 2017 г. N 454/30-3/и "Образец заявления о выборе (замене) СМО"
Текст письма официально опубликован не был