• ДОКУМЕНТ

Приложение N 1. Специальное разрешение на проезд крупногабаритного и (или) тяжеловесного транспортного средства, осуществляющего международную автомобильную перевозку груза

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к Порядку (пункт 4)

Форма

 

СПЕЦИАЛЬНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ N
на проезд крупногабаритного и (или) тяжеловесного транспортного средства, осуществляющего международную автомобильную перевозку груза

 

(лицевая сторона)

 

Вид перевозки (международная)

 

Год

 

Разрешено выполнить

 

Поездок в период с

 

по

 

По маршруту

 

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)

 

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

 

Характеристика груза (наименование, габариты, масса)

 

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

 

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

 

 

 

Расстояния между осями

 

Нагрузки на оси (т)

 

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

 

 

 

 

Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа)

 

 

 

 

 

 

 

 

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О.)

"__" _____________ 20__ г.

 

(оборотная сторона)

 

Вид сопровождения

 

Особые условия движения*

 

Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, органы управления Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указывается наименование согласующей организации, исходящий номер и дата согласования)

 

А. С нормативными требованиями в области движения крупногабаритных и (или) тяжеловесных транспортных средств по дорогам Российской Федерации и настоящего специального разрешения ознакомлен:

Водитель(и) транспортного средства

 

 

(Ф.И.О.) подпись

Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует нормативным требованиям в области крупногабаритных и (или) тяжеловесных транспортных средств и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении

 

 

Подпись владельца транспортного средства

(Ф.И.О.)

"__" _____________ 20__ г.

М.П. (при наличии)

Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата и время начала каждой поездки, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации (при наличии)

 

Отметки грузоотправителя при отгрузке груза на территории Российской Федерации (указывается дата и время отгрузки, реквизиты грузоотправителя, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации (при наличии)

 

(без отметок настоящее специальное разрешение недействительно)

Особые отметки контролирующих органов (указывается, в том числе дата, время и место осуществления контроля)

 

 

_____________________________

* Определяются уполномоченной организацией, владельцами автомобильных дорог, Госавтоинспекцией.