- Главная
- Положение Банка России от 28 декабря 2016 г. N 574-П "О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 4. Заявление об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте (для автозаправочной станции жидкого моторного топлива или лифта, подъемной платформы для инвалидов, эскалатора (за исключением эскалаторов в метрополитенах), пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки)
Приложение 4. Заявление об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте (для автозаправочной станции жидкого моторного топлива или лифта, подъемной платформы для инвалидов, эскалатора (за исключением эскалаторов в метрополитенах), пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки)
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 4
к Положению Банка России
от 28 декабря 2016 года N 574-П
"О правилах обязательного
страхования гражданской ответственности
владельца опасного объекта за причинение
вреда в результате аварии на опасном объекте"
Заявление
об обязательном страховании гражданской ответственности владельца
опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном
объекте (для автозаправочной станции жидкого моторного топлива
или лифта, подъемной платформы для инвалидов, эскалатора
(за исключением эскалаторов в метрополитенах), пассажирского
конвейера (движущейся пешеходной дорожки)
от "_____"_______________20____г.
I. Сведения о страхователе (владельце автозаправочной станции жидкого
моторного топлива или лифта, подъемной платформы для инвалидов,
эскалатора (за исключением эскалаторов в метрополитенах), пассажирского
конвейера (движущейся пешеходной дорожки).
1. Страхователь__________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или инициалы,
фамилия индивидуального предпринимателя)
______________________________________ __________________________________
(дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица или
предпринимателя) индивидуального предпринимателя)
__________________________________________ _____________ ______________
(свидетельство о регистрации юридического (серия) (номер)
лица либо документ, удостоверяющий личность
индивидуального предпринимателя)
2. Адрес (место нахождения) страхователя_________________________________
____________ _______________________________________________ ____________
(индекс) (государство, республика, край, (район)
область)
_____________________ __________________ ________ ___________ ___________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
_________________________________________________________________________
3. Руководитель страхователя - юридического лица_________________________
(инициалы, фамилия,
должность)
_________________________________________________________________________
Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с
Федеральным законом "Об обязательном страховании гражданской
ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в
результате аварии на опасном объекте" на срок с "____"___________20____г.
по "____"______________20___г.
/-\
Страховая премия уплачивается: единовременно | |
\-/
/-\
в рассрочку 2 платежами | |
\-/
/-\
в рассрочку 4 платежами | |
\-/
II. Сведения об опасном объекте
/-\
1. Владелец: | | Владельцем является страхователь
\-/
/-\
| | Владельцем является (являются) иное лицо (иные
\-/ лица) (указать)
Владелец 1_______________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или инициалы, фамилия
индивидуального предпринимателя)
____________________________________ ____________________________________
(дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица или
предпринимателя) индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________ ____________ _________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность
индивидуального предпринимателя)
Адрес (место нахождения) владельца:
______________ __________________________________________ _______________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
_____________________ _____________________ _________ ________ __________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Владелец 2_______________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или инициалы, фамилия
индивидуального предпринимателя)
__________________________________ ______________________________________
(дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица или
предпринимателя) индивидуального предпринимателя)
_________________________________________________ ____________ __________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность
индивидуального предпринимателя)
Адрес (место нахождения) владельца:
_____________ _______________________________________________ ___________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
____________________ ____________________ _________ __________ __________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Наименование опасного объекта_________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Адрес (место нахождения) опасного объекта
___________ _____________________________________________ _______________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
_____________________ ___________________ _______________ _______________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус)
4. Численность наибольшей работающей смены опасного объекта (заполняется
для автозаправочной станции жидкого моторного топлива)
_________________________________________________________________________
III. Статистика убытков, заявленные (предполагаемые) претензии
1. Количество аварий (инцидентов) на опасном объекте за последние 5 лет
|
Дата аварии (инцидента) |
Дата страхового случая |
Описание |
Причина |
Сведения о документе, содержащем данные об аварии (инциденте) |
Размер причиненного ущерба третьим лицам, включая работников страхователя |
Размер страховой выплаты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Существуют ли претензии (иски, требования) к страхователю, находящиеся
на стадии разбирательства; известны ли страхователю какие-либо
обстоятельства, которые могут послужить основанием для претензии по
заявленному страхованию:
/-\ /-\
| | да | | нет
\-/ \-/
При ответе "да" приведите подробности____________________________________
_________________________________________________________________________
3. Сведения о предыдущем страховом полисе обязательного страхования
гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение
вреда в результате аварии на опасном объекте
____________ ________________ ___________________________________________
(серия) (номер) (наименование страховщика)
4. Дополнительные сведения______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4.1. Перечень грузоподъемных механизмов (далее - ГПМ), в отношении
которых заключается договор обязательного страхования:
|
N |
Наименование ГПМ (лифт, платформа подъемная для инвалидов, эскалатор (за исключением эскалаторов в метрополитенах), пассажирский конвейер (движущаяся пешеходная дорожка) |
Заводской номер ГПМ (в соответствии с данными паспорта ГПМ (или иного документа, содержащего эти сведения) |
Учетный номер ГПМ (при наличии) |
Организация-изготовитель (завод-изготовитель) в соответствии с данными паспорта ГПМ (или иного документа, содержащего эти сведения) |
Адрес (место нахождения) ГПМ |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.2. Приложения к заявлению:
|
N |
наименование документа |
отметка о наличии (да или нет) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Страхователь подтверждает, что все сообщенные в настоящем заявлении сведения являются полными и достоверными и что все существенные факты и обстоятельства, известные страхователю, изложены в настоящем заявлении. Страхователь обязуется представить страховщику любую другую разумно затребованную последним информацию, а также сообщать страховщику обо всех изменениях обстоятельств, указанных в настоящем заявлении, в период действия договора обязательного страхования. Страхователь согласен с тем, что настоящее заявление совместно с любой другой представленной им информацией составляет неотъемлемую часть страхового полиса обязательного страхования, заключенного в отношении указанных в настоящем заявлении имущественных интересов. Указанные сведения относятся к существенным обстоятельствам, влияющим на степень риска.
Страхователь выражает согласие на обработку страховщиком персональных данных, указанных в заявлении и иных документах, используемых страховщиком для их обработки в соответствии с законодательством Российской Федерации о персональных данных и с целью исполнения страховщиком условий договора обязательного страхования и требований, установленных законодательством Российской Федерации, в том числе в целях проверки качества оказания страховых услуг и урегулирования убытков по договору страхования, осуществления страховой выплаты, администрирования договора, в статистических целях и в целях проведения анализа.
Страховщик имеет право осуществлять следующие действия (операции) с персональными данными страхователя (в том числе с данными специальной категории): сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также их передачу участникам, определенным законодательством Российской Федерации об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте.
Страхователь _______________________ (_________________________)
(личная подпись) (инициалы, фамилия)
М.П. (при наличии)
"____"______________20___г.
(дата заполнения заявления)
5. Страховая премия (заполняется страховщиком)
|
Наименование опасного объекта |
Код вида опасного объекта |
Страховая сумма |
Базовая ставка |
Коэффициенты* страховых тарифов |
Страховой тариф |
Страховая премия |
|
|
К 1 |
К 2 |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выдан страховой полис обязательного страхования___________ _________
(серия) (номер)
Особые отметки______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Страховщик ___________________ ___________________________
(представитель страховщика) (личная (инициалы, фамилия
подпись) уполномоченного лица)
Адрес (место нахождения)____________________________________________
_________________________________________________________________________
БИК
ИНН
КПП
ОКПО
"_____"_____________20____г.
______________________________
* К 1 - коэффициент, зависящий от уровня безопасности опасного объекта, в том числе с учетом соблюдения требований технической и пожарной безопасности при эксплуатации опасного объекта, готовности к предупреждению, локализации и ликвидации чрезвычайной ситуации, возникшей в результате аварии на опасном объекте.
К 2 - коэффициент, зависящий от отсутствия или наличия страховых случаев, произошедших в период действия предшествующего договора обязательного страхования из-за нарушения страхователем норм и правил эксплуатации опасного объекта, установленных законодательством Российской Федерации.
Открыть документ в системе ГАРАНТ