Приложение 5. Сведения об обязательном страховании, представляемые страховщиком при прекращении договора обязательного страхования

1. Наименование страхователя:____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Количество заключенных договоров страхования и сроки их действия:_____

_________________________________________________________________________

3. Номер, дата и срок действия последнего договора страхования:__________

_________________________________________________________________________

4. Страховая сумма по действующему (последнему) договору страхования:

_________________________________________________________________________

5. Страховой тариф по действующему (последнему) договору страхования:

_________________________________________________________________________

6. Страховые случаи, наступившие в  период действия последнего   договора

страхования (даты,  характер, особенности   расследования, даты обращения

потерпевших к страховщику и другие сведения):____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Требования потерпевших по наступившим ранее страховым случаям, выплаты

по которым не осуществлены:______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Количество   и размер    урегулированных требований     потерпевших по

наступившим страховым случаям:___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Количество рассматриваемых и неурегулированных требований  потерпевших

по наступившим страховым случаям и размер требований:____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

М.П. (при наличии)               Страховщик

                                ________________ ________________________

                                (личная подпись)   (инициалы, фамилия)