Приложение N 1. Справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сбора, плательщиком страховых взносов, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов

Приложение N 1
к приказу ФНС России
от 20.01.2017 г.
N ММВ-7-8/20@

Код по КНД 1120101

 

Справка N ___________
об исполнении налогоплательщиком
(плательщиком сбора, плательщиком страховых взносов, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов

 

Налогоплательщик   (плательщик   сбора,  плательщик   страховых  взносов,
налоговый агент)
_________________________________________________________________________
  (наименование организации, Ф.И.О.(1) индивидуального предпринимателя,
    физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем)

 

ИНН ______________________        КПП _________________________

 

Адрес (место нахождения/ место жительства) ______________________________

 

_________________________________________________________________________

 

по состоянию на "__" ________________ 20___ г.
                          (дата)
_________________________________________________________________________
                         (имеет или не имеет)(2)
неисполненную  обязанность  по уплате налогов, сборов, страховых взносов,
пеней,    штрафов,    процентов,   подлежащих   уплате   в   соответствии
с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
_________________________________________________________________________
                (наименование, код налогового органа)
     Приложение: на __ листах.(3)

 

Руководитель
(заместитель руководителя)
налогового органа               _________(4) (__________________________)
                                (подпись)            (Ф.И.О.)(1)

 

                                            М.П.

 

_____________________________
     (1) отчество указывается при наличии
     (2) указывается одно из оснований
     (3) заполняется в случае наличия приложения к настоящей справке
     (4) проставляется   в  случае  представления  заявителю  справки  на
бумажном носителе