Приложение N 5. Заявление о выплате страховой суммы

Приложение N 5

 

УТВЕРЖДЕНА
приказом Следственного комитета
Российской Федерации
от 21.02.2017 N 37

 

                                                                    Форма

 

                                Руководителю ____________________________

                                              (наименование страховщика)

                                от _____________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество (при его

                                                   наличии)

                                проживающего по адресу: _________________

                                _________________________________________

                                ________________________________________,

                                   документ, удостоверяющий личность:

                                _________________________________________

                                      (вид документа, серия, номер,

                                _________________________________________

                                           когда и кем выдан)

                                Контактный телефон: _____________________

 

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о выплате страховой суммы

 

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате  мне   страховой   суммы   по

обязательному     государственному     страхованию   жизни   и   здоровья

военнослужащих в связи с гибелью (смертью) моего(ей) ____________________

                                                        (указываются

_________________________________________________________________________

    степень родства, воинское звание, фамилия, имя, отчество (при его

                                 наличии)

_________________________________________________________________________

                   погибшего (умершего) военнослужащего)

 

     Выплату прошу произвести через _____________________________________

                                     (наименование учреждения, отделения

_________________________________________________________________________

      (филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)

 

     В соответствии с пунктом 2.1 статьи  11  Федерального закона  от  28

марта 1998 г. N 52-ФЗ я,____________________________________, отказываюсь

                            (фамилия, инициалы заявителя)

от   получения   страховых   сумм   по   обязательному   государственному

страхованию, причитающихся мне согласно  другим  федеральным  законам   и

нормативным правовым актам Российской Федерации.

 

     К заявлению прилагаю следующие документы*:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

 

"___" __________ _____  г.          Подпись заявителя ___________________

 

Подпись      _______________________________ удостоверяю.

              (фамилия, инициалы заявителя)

______________________________________________

(должность руководителя (сотрудника) военного

               следственного

_____________________________________________

  органа Следственного комитета Российской

                   Федерации)

__________________________   _________________     ______________________

    (воинское звание)            (подпись)           (инициалы, фамилия)

 

    М.П.

 

В личном деле __________________________________________________ значатся

                    (фамилия, инициалы погибшего (умершего)

                               военнослужащего)

 

члены семьи, имеющие право на получение страховой суммы:

     супруг(а) _________________________________________________________;

                       (фамилия, имя, отчество (при его наличии),

                                 полный почтовый адрес)

     дети      _________________________________________________________;

               (фамилия, имя, отчество (при его наличии), дата рождения,

               _________________________________________________________;

                             полный почтовый адрес каждого)

     мать      _________________________________________________________;

                  (фамилия, имя, отчество (при его наличии), полный

                                   почтовый адрес)

     отец      _________________________________________________________;

                  (фамилия, имя, отчество (при его наличии), полный

                                   почтовый адрес)

другие родственники _____________________________________________________

                     (степень родства, фамилия, имя, отчество (при его

                                         наличии),

_________________________________________________________________________

основание возникновения права на получение страховой суммы в соответствии

с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ  "Об

обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих,

граждан,   призванных  на  военные  сборы, лиц рядового и начальствующего

   состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной

         противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов

 уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии

           Российской Федерации", полный почтовый адрес каждого)

_____________________________________________

(должность руководителя (сотрудника) военного

               следственного

_____________________________________________

  органа Следственного комитета Российской

                   Федерации)

__________________________   _________________     ______________________

    (воинское звание)            (подпись)           (инициалы, фамилия)

 

    М.П.

 

______________________________

* Перечень прилагаемых документов определен постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855 "О мерах по реализации Федерального закона "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы".