Приложение N 4. Медицинское заключение о принадлежности несовершеннолетнего к медицинской группе для занятий физической культурой

Приложение N 4
к Порядку проведения
профилактических медицинских
осмотров несовершеннолетних,
утвержденному приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации
от 10 августа 2017 г. N 514н

 

                                                                    Форма

 

                         Медицинское заключение
        о принадлежности несовершеннолетнего к медицинской группе
                    для занятий физической культурой

 

Выдано __________________________________________________________________
                 (полное наименование медицинской организации)
_________________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего в дательном падеже,
                             дата рождения)
о том, что он (она) допущен(а) (не допущен(а))   к   занятиям  физической
культурой  (ненужное  зачеркнуть)  без  ограничений  (с ограничениями)  в
соответствии с медицинской группой  для  занятий   физической   культурой
(ненужное зачеркнуть).
     Медицинская группа для занятий физической культурой:
_________________________________________________________________________
    (указывается в соответствии с приложением N 3 к Порядку проведения
       профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних)

 

________________________________________ ___________ ____________________
 (должность врача, выдавшего заключение)  (подпись)     (И.О. Фамилия)

 

М.П.

 

Дата выдачи "___"_____________ 20__ г.