Приложение N 4. Медицинское заключение о принадлежности несовершеннолетнего к медицинской группе для занятий физической культурой

Приложение N 4
к Порядку проведения
профилактических медицинских
осмотров несовершеннолетних,
утвержденному приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации
от 10 августа 2017 г. N 514н

                                                                    Форма

                         Медицинское заключение

        о принадлежности несовершеннолетнего к медицинской группе

                    для занятий физической культурой

Выдано __________________________________________________________________

                 (полное наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего в дательном падеже,

                             дата рождения)

о том, что он (она) допущен(а) (не допущен(а))   к   занятиям  физической

культурой  (ненужное  зачеркнуть)  без  ограничений  (с ограничениями)  в

соответствии с медицинской группой  для  занятий   физической   культурой

(ненужное зачеркнуть).

     Медицинская группа для занятий физической культурой:

_________________________________________________________________________

    (указывается в соответствии с приложением N 3 к Порядку проведения

       профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних)

________________________________________ ___________ ____________________

 (должность врача, выдавшего заключение)  (подпись)     (И.О. Фамилия)

М.П.

Дата выдачи "___"_____________ 20__ г.