Приложение N 2. "Учетная форма N 030-ПО/у-17" Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 10 августа 2017 г. N 514н

 

                                                Медицинская документация
                                              Учетная форма N 030-ПО/у-17

 

                                 Карта
       профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего

 

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего:________
________________________________________________________________________.
     Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)
     Дата рождения: ____________________________________________________.
     2. Полис обязательного медицинского страхования: серия______________
N _____________________________.
     Страховая медицинская организация: ________________________________.
     3. Страховой номер индивидуального лицевого счета _________________.
     4. Адрес места жительства (пребывания):____________________________.
________________________________________________________________________.
     5. Категория: ребенок-сирота;  ребенок,  оставшийся  без   попечения
родителей;  ребенок,  находящийся  в  трудной  жизненной    ситуации; нет
категории (нужное подчеркнуть).
     6.  Полное  наименование  медицинской   организации,    в    которой
несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь:
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
     7.  Адрес  места  нахождения  медицинской  организации,  в   которой
несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь:
________________________________________________________________________.
     8.  Полное  наименование  образовательной  организации,  в   которой
обучается несовершеннолетний:____________________________________________
________________________________________________________________________.
     9. Адрес места нахождения образовательной  организации,  в   которой
обучается несовершеннолетний:____________________________________________
________________________________________________________________________.
     10.   Дата   начала    профилактического     медицинского    осмотра
несовершеннолетнего (далее - профилактический осмотр): _________________.
     11.  Полное  наименование  и  адрес  места  нахождения   медицинской
организации, проводившей профилактический осмотр: _______________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
     12.  Оценка  физического  развития  с  учетом  возраста  на   момент
профилактического осмотра: _____ (число дней) _____ (месяцев) _____ лет.
     12.1. Для детей в возрасте 0-4 лет: масса  (кг)  _____;  рост   (см)
____; окружность головы (см) ____;  физическое  развитие    нормальное, с
нарушениями (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий
рост - нужное подчеркнуть).
     12.2. Для детей в возрасте 5-17 лет включительно: масса (кг) ______;
рост (см) ____; нормальное, с нарушениями (дефицит массы  тела,   избыток
массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).
     13. Оценка психического развития (состояния):
     13.1. Для детей в возрасте 0-4 лет:
     познавательная функция (возраст развития) _________________________;
     моторная функция (возраст развития) _______________________________;
     эмоциональная и социальная (контакт  с  окружающим  миром)   функции
(возраст развития) _____________________;
     предречевое и речевое развитие (возраст развития) _________________.
     13.2. Для детей в возрасте 5 - 17 лет:
     13.2.1.   Психомоторная   сфера:   (норма,   нарушения)   (нужное
подчеркнуть).
     13.2.2. Интеллект: (норма, нарушения) (нужное подчеркнуть).
     13.2.3. Эмоционально-вегетативная сфера: (норма, нарушения) (нужное
подчеркнуть).
     14. Оценка полового развития (с 10 лет):
     14.1. Половая формула мальчика: Р ____ Ах ____ Fa ____.
     14.2. Половая формула девочки: Р ____ Ах ____ Ма ____ Me ____;
     характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев)   ____;
menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные,   умеренные,
скудные, болезненные и безболезненные (нужное подчеркнуть).
     15. Состояние здоровья до проведения  настоящего   профилактического
осмотра:
     15.1. Практически здоров ____________________________ (код по МКБ*).
     15.2. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ).
     15.2.1.  Диспансерное  наблюдение  установлено:  да,  нет    (нужное
подчеркнуть).
     15.3. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ).
     15.3.1.  Диспансерное  наблюдение  установлено:  да,  нет    (нужное
подчеркнуть).
     15.4. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ).
     15.4.1.  Диспансерное  наблюдение  установлено:  да,  нет    (нужное
подчеркнуть).
     15.5. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ).
     15.5.1.  Диспансерное  наблюдение  установлено:  да,  нет    (нужное
подчеркнуть).
     15.6. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ).
     15.6.1.  Диспансерное  наблюдение  установлено:  да,  нет    (нужное
подчеркнуть).
     15.7. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
     15.8. Медицинская группа для занятий физической культурой:  I,   II,
III, IV, не допущен (нужное подчеркнуть).
     16.  Состояние  здоровья  по  результатам  проведения     настоящего
профилактического осмотра:
     16.1. Практически здоров _____________________________ (код по МКБ).
     16.2. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ):
     16.2.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
     16.2.2. Диспансерное  наблюдение:  установлено  ранее,   установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).
     16.2.3. Дополнительные консультации и исследования  назначены:   да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в  условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).
     16.2.4. Дополнительные консультации и исследования  выполнены:   да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в  условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).
     16.2.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если  "да":
в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в   стационарных
условиях (нужное подчеркнуть).
     16.2.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
назначены: да, нет  (нужное  подчеркнуть);  если  "да":  в   амбулаторных
условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное
подчеркнуть).
     16.3. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ):
     16.3.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
     16.3.2. Диспансерное  наблюдение:  установлено  ранее,   установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).
     16.3.3. Дополнительные консультации и исследования  назначены:   да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в  условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).
     16.3.4. Дополнительные консультации и исследования  выполнены:   да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в  условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).
     16.3.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если  "да":
в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в   стационарных
условиях (нужное подчеркнуть).
     16.3.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
назначены: да, нет  (нужное  подчеркнуть);  если  "да":  в   амбулаторных
условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное
подчеркнуть).
     16.4. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ):
     16.4.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
     16.4.2. Диспансерное  наблюдение:  установлено  ранее,   установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
     16.4.3. Дополнительные консультации и исследования  назначены:   да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в  условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).
     16.4.4. Дополнительные консультации и исследования  выполнены:   да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в  условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).
     16.4.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если  "да":
в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в   стационарных
условиях (нужное подчеркнуть).
     16.4.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
назначены: да, нет  (нужное  подчеркнуть);  если  "да":  в   амбулаторных
условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное
подчеркнуть).
     16.5. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ):
     16.5.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
     16.5.2. Диспансерное  наблюдение:  установлено  ранее,   установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).
     16.5.3. Дополнительные консультации и исследования  назначены:   да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в  условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).
     16.5.4. Дополнительные консультации и исследования  выполнены:   да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в  условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).
     16.5.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если  "да":
в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в   стационарных
условиях (нужное подчеркнуть).
     16.5.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
назначены: да, нет  (нужное  подчеркнуть);  если  "да":  в   амбулаторных
условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное
подчеркнуть).
     16.6. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ):
     16.6.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
     16.6.2. Диспансерное  наблюдение:  установлено  ранее,   установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).
     16.6.3. Дополнительные консультации и исследования  назначены:   да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в  условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).
     16.6.4. Дополнительные консультации и исследования  выполнены:   да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в  условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть).
     16.6.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если  "да":
в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в   стационарных
условиях (нужное подчеркнуть).
     16.6.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
назначены: да, нет  (нужное  подчеркнуть);  если  "да":  в   амбулаторных
условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное
подчеркнуть).
     16.7. Инвалидность: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да":
     с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть);
     установлена впервые (дата) ________________________________________;
     дата последнего освидетельствования _______________________________.
     16.8. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
     16.9. Медицинская группа для занятий физической культурой:  I,   II,
III, IV, не допущен (нужное подчеркнуть).
     17. Рекомендации по формированию здорового образа жизни, режиму дня,
питанию, физическому развитию, иммунопрофилактике,  занятиям   физической
культурой: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
     18. Рекомендации по проведению диспансерного  наблюдения,   лечению,
медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению:_________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.

 

Врач                    _________________     ______________________
                            (подпись)             (И.О. Фамилия)

 

Руководитель
медицинской организации  ________________     ______________________
                             (подпись)            (И.О. Фамилия)

 

     Дата заполнения "___"_____________ 20__ г.                М.П.

 

     Примечание:
     Все     пункты   Карты   профилактического   медицинского    осмотра
несовершеннолетнего  заполняются  разборчиво,  при  отсутствии     данных
ставится прочерк. Исправления не допускаются.

 

______________________________
     * Международная статистическая классификация  болезней  и   проблем,
связанных со здоровьем.