Приложение N 5. Акт о расследовании группового несчастного случая, тяжелого несчастного случая либо несчастного случая со смертельным исходом с обучающимся

Приложение N 5
к Порядку расследования и учета
несчастных случаев с обучающимися
во время пребывания в организации,
осуществляющей образовательную
деятельность, утвержденному приказом
Министерства образования и науки
Российской Федерации
от 27 июня 2017 г. N 602

 

Рекомендуемый образец

 

                          АКТ N ________________

  о расследовании группового несчастного случая, тяжелого несчастного

  случая либо несчастного случая со смертельным исходом с обучающимся

 

Расследование _______________________________________ несчастного случая,

              (группового, тяжелого, со смертельным

                               исходом)

происшедшего___________________________________________________________в,

                    (дата и время несчастного случая)

________________________________________________________________________,

       (указывается наименование организации, осуществляющей

                   образовательную деятельность)

________________________________________________________________________,

  (указывается учредитель, в ведении которого находится организация,

               осуществляющая образовательную деятельность)

_________________________________________________________________________

     (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя)

проведено в период с "___"________ 20__ г. по "____"____________ 20___ г.

Комиссия по расследованию несчастного случая с обучающимся в организации,

осуществляющей образовательную деятельность в составе:

Председателя комиссии:

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации,

          осуществляющей образовательную деятельность)

/членов/________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность,

                                место работы)

с участием_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность,

                          место работы)

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших)________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________

пол (мужской, женский)___________________________________________________

дата рождения____________________________________________________________

класс, группа, курс______________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица,  непосредственно

проводившего учебное  занятие или    мероприятие мероприятия,    во время

которого произошел несчастный случай_____________________________________

3. Сведения о проведенных  мероприятиях по предупреждению   травматизма с

пострадавшим

_________________________________________________________________________

4. Место несчастного случая______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (краткое описание места несчастного случая (аудитория, лаборатория,

 класс, прочее.) с указанием опасных и (или) вредных факторов со ссылкой

    на сведения, содержащиеся в акте осмотра места несчастного случая,

    оборудования, использование которого привело к несчастному случаю

    (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

                                (при наличии)

5. Обстоятельства несчастного случая_____________________________________

                                      (краткое изложение обстоятельств,

                                     предшествовавших несчастному случаю,

                                        описание событий и действий

                                    пострадавшего и других лиц, связанных

                                       с несчастным случаем, и другие

                                        сведения, установленные в ходе

                                              расследования)

6. Характер полученных повреждений здоровья______________________________

_________________________________________________________________________

                   (на основании медицинского заключения)

7. Причины несчастного случая ___________________________________________

                              (указать основную и сопутствующие причины

                             несчастного случая со ссылками на нарушенные

                            требования законодательных и иных нормативных

                             правовых актов, локальных нормативных актов)

8. Лица, ответственные   за допущенные нарушения   законодательных и иных

нормативных правовых  и локальных нормативных актов,  явившихся причинами

несчастного случая:

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность (профессия) лиц

 с указанием статей, пунктов законодательных, иных нормативных правовых

     и локальных нормативных актов, предусматривающих ответственность

     за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными

                   в пункте 7 настоящего акта)

9. Несчастный случай __________________________________ с образовательной

                     (связан/не связан - указывается

                      соответствующее)деятельностью.

10. Учет несчастного случая _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается наименование организации (фамилия, имя, отчество

     (при наличии), руководителя организации), где подлежит учету

                      и несчастный случай)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая

 

N п/п	Наименование мероприятия	Срок исполнения	Исполнитель	Отметка о выполнении

 

12. Прилагаемые материалы расследования:

_________________________________________________________________________

       (перечислить прилагаемые к акту материалы расследования)

     Председатель комиссии ______________________________ _______________

                           (подпись, расшифровка подписи)     (дата)

     Члены комиссии:       ______________________________ _______________

                           (подпись, расшифровка подписи)     (дата)

                           ______________________________ _______________

                           (подпись, расшифровка подписи)     (дата)

                           ______________________________ _______________

                           (подпись, расшифровка подписи)     (дата)

 

Акт в ______ экз. составлен "____"______________ 20___ г.

М.П.