Приложение N 5. Акт о расследовании группового несчастного случая, тяжелого несчастного случая либо несчастного случая со смертельным исходом с обучающимся

Приложение N 5
к Порядку расследования и учета
несчастных случаев с обучающимися
во время пребывания в организации,
осуществляющей образовательную
деятельность, утвержденному приказом
Министерства образования и науки
Российской Федерации
от 27 июня 2017 г. N 602

 

Рекомендуемый образец

 

                          АКТ N ________________
  о расследовании группового несчастного случая, тяжелого несчастного
  случая либо несчастного случая со смертельным исходом с обучающимся

 

Расследование _______________________________________ несчастного случая,
              (группового, тяжелого, со смертельным
                               исходом)
происшедшего___________________________________________________________в,
                    (дата и время несчастного случая)
________________________________________________________________________,
       (указывается наименование организации, осуществляющей
                   образовательную деятельность)
________________________________________________________________________,
  (указывается учредитель, в ведении которого находится организация,
               осуществляющая образовательную деятельность)
_________________________________________________________________________
     (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя)
проведено в период с "___"________ 20__ г. по "____"____________ 20___ г.
Комиссия по расследованию несчастного случая с обучающимся в организации,
осуществляющей образовательную деятельность в составе:
Председателя комиссии:
________________________________________________________________________,
    (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации,
          осуществляющей образовательную деятельность)
/членов/________________________________________________________________,
         (фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность,
                                место работы)
с участием_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность,
                          место работы)
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших)________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________
пол (мужской, женский)___________________________________________________
дата рождения____________________________________________________________
класс, группа, курс______________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица,  непосредственно
проводившего учебное  занятие или    мероприятие мероприятия,    во время
которого произошел несчастный случай_____________________________________
3. Сведения о проведенных  мероприятиях по предупреждению   травматизма с
пострадавшим
_________________________________________________________________________
4. Место несчастного случая______________________________________________
_________________________________________________________________________
   (краткое описание места несчастного случая (аудитория, лаборатория,
 класс, прочее.) с указанием опасных и (или) вредных факторов со ссылкой
    на сведения, содержащиеся в акте осмотра места несчастного случая,
    оборудования, использование которого привело к несчастному случаю
    (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
                                (при наличии)
5. Обстоятельства несчастного случая_____________________________________
                                      (краткое изложение обстоятельств,
                                     предшествовавших несчастному случаю,
                                        описание событий и действий
                                    пострадавшего и других лиц, связанных
                                       с несчастным случаем, и другие
                                        сведения, установленные в ходе
                                              расследования)
6. Характер полученных повреждений здоровья______________________________
_________________________________________________________________________
                   (на основании медицинского заключения)
7. Причины несчастного случая ___________________________________________
                              (указать основную и сопутствующие причины
                             несчастного случая со ссылками на нарушенные
                            требования законодательных и иных нормативных
                             правовых актов, локальных нормативных актов)
8. Лица, ответственные   за допущенные нарушения   законодательных и иных
нормативных правовых  и локальных нормативных актов,  явившихся причинами
несчастного случая:
_________________________________________________________________________
      (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность (профессия) лиц
 с указанием статей, пунктов законодательных, иных нормативных правовых
     и локальных нормативных актов, предусматривающих ответственность
     за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными
                   в пункте 7 настоящего акта)
9. Несчастный случай __________________________________ с образовательной
                     (связан/не связан - указывается
                      соответствующее)деятельностью.
10. Учет несчастного случая _____________________________________________
_________________________________________________________________________
     (указывается наименование организации (фамилия, имя, отчество
     (при наличии), руководителя организации), где подлежит учету
                      и несчастный случай)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая

 

N п/п

Наименование мероприятия

Срок исполнения

Исполнитель

Отметка о выполнении

 

 

 

 

 

 

12. Прилагаемые материалы расследования:
_________________________________________________________________________
       (перечислить прилагаемые к акту материалы расследования)
     Председатель комиссии ______________________________ _______________
                           (подпись, расшифровка подписи)     (дата)
     Члены комиссии:       ______________________________ _______________
                           (подпись, расшифровка подписи)     (дата)
                           ______________________________ _______________
                           (подпись, расшифровка подписи)     (дата)
                           ______________________________ _______________
                           (подпись, расшифровка подписи)     (дата)

 

Акт в ______ экз. составлен "____"______________ 20___ г.
М.П.