Приложение N 4. Акт о расследовании несчастного случая с обучающимся

Приложение N 4
к Порядку расследования и учета
несчастных случаев с обучающимися
во время пребывания в организации,
осуществляющей образовательную
деятельность, утвержденному приказом
Министерства образования и науки
Российской Федерации
от 27 июня 2017 г. N 602

 

Рекомендуемый образец

 

                                                 УТВЕРЖДАЮ
                                   ______________________________________
                                      (подпись, фамилия, имя, отчество
                                        (при наличии) руководителя
                                         организации, осуществляющей
                                         образовательную деятельность

 

                                    МП __________________________________
                                                    (дата)

 

                               АКТ N ___________
              о расследовании несчастного случая с обучающимся

 

1. Дата и время несчастного случая_______________________________________
                                           (час, число, месяц, год)
2. Организация, осуществляющая образовательную деятельность:_____________
_________________________________________________________________________
    (наименование, адрес (место нахождения), фамилия, имя, отчество
                      (при наличии) учредителя
_________________________________________________________________________
3. Комиссия   по расследованию   несчастного   случая    с  обучающимся в
организации, осуществляющей образовательную деятельность в составе:
Председателя комиссии:
________________________________________________________________________,
     (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации,
             осуществляющей образовательную деятельность)
/членов/________________________________________________________________,
        (фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность,
                                   место работы
4. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________
пол (мужской, женский)___________________________________________________
дата рождения ___________________________________________________________
класс, группа, курс______________________________________________________
5. Фамилия, имя, отчество  (при наличии),  должность лица,   проводившего
учебное   занятие или    мероприятие или   ответственного   за проведение
мероприятия, во время которого произошел несчастный случай
_________________________________________________________________________
6. Сведения о проведенных мероприятиях  по предупреждению   травматизма с
пострадавшим_____________________________________________________________
7. Место несчастного случая _____________________________________________
                             (краткое описание места несчастного случая
                              (аудитория, лаборатория, класс, прочее) с
                            указанием опасных и (или) вредных факторов со
                                ссылкой на сведения, содержащиеся в акте
                           смотра места несчастного случая, оборудования,
                           использование которого привело к несчастному
                            случаю(наименование, тип, марка, год выпуска,
                              организация-изготовитель) (при наличии)
8. Обстоятельства несчастного случая ____________________________________
_________________________________________________________________________
  краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
   описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с
   несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе
                            расследования)
9. Характер полученных повреждений здоровья _____________________________
                                            (на основании медицинского
                                                      заключения)
10. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или
токсического опьянения___________________________________________________
                       (нет, да - указать состояние и степень опьянения в
                          соответствии с результатом освидетельствования,
                                 если не проводилось - указать)
11. Очевидцы несчастного случая__________________________________________
                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)
12. Причины несчастного случая___________________________________________
                                (указать основную и сопутствующие причины
                                           несчастного случая)
13. Несчастный случай _________________________________ с образовательной
               (связан/не связан - указывается соответствующее)
деятельностью.
14. Лица,  допустившие   нарушения   законодательных и иных   нормативных
правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая:
_________________________________________________________________________
      (фамилии, имена, отчества (при наличии), должности (профессии)
 с указанием статей, пунктов законодательных, иных нормативных правовых
  и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность
   за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными
                   в пункте 12 настоящего акта)
15. Мероприятия по устранению причин несчастного случая

 

N п/п

Наименование мероприятия

Срок исполнения

Исполнитель

Отметка о выполнении

 

 

 

 

 

 

    Председатель комиссии ______________________________  _______________
                          (подпись, расшифровка подписи)       (дата)

 

     Члены комиссии:      ______________________________  _______________
                          (подпись, расшифровка подписи)       (дата)
                          ______________________________  _______________
                          (подпись, расшифровка подписи)       (дата)
                          ______________________________  _______________
                          (подпись, расшифровка подписи)       (дата)

 

Акт в _______ экз. составлен "____"________________ 20_____ г.