Приложение N 1. Уведомление о вводе лифта, подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки), эскалатора в эксплуатацию (форма)

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 28 декабря 2019 г. - Приказ Ростехнадзора от 19 сентября 2019 г. N 359

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1

 

УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 14 августа 2017 г. N 309
(с изменениями от 19 сентября 2019 г.)

 

Форма

 

Уведомление
о вводе лифта, подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки), эскалатора* в эксплуатацию

 

г.______________                                "___"___________ 20___ г.

 

Настоящим
________________________________________________________________________,
 (наименование, организационно-правовая форма, адрес владельца объекта,
      телефон и адрес электронной почты или Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя, адрес его места жительства, телефон и адрес электронной
     почты в случае, если владельцем объекта является индивидуальный
                            предприниматель)

 

______________________________

* Далее - объект

______________________________

 

 ИНН__________________________ , ОГРН или ОГРНИП _______________________,
 уведомляет, что в _____________________________________________________,
             (функциональное назначение здания или сооружения (жилой дом,
                  административное здание и иные здания и сооружения)
 расположенном по адресу:
 субъект Российской Федерации
 _______________________________________________________________________,
 город ___________________, улица ______________________________________,
 дом_____________, корпус (строение)_____________ , подъезд______________
 ________________________________________________________________________
 (лифт, подъемная платформа, пассажирский конвейер, эскалатор, его тип,
     модель, заводской номер, завод-изготовитель, дата изготовления)
 /-\
 | | введен в эксплуатацию (в составе объекта капитального строительства)
 |-|
 | | готов к вводу в эксплуатацию (после замены, установки во введенном в
 \-/ эксплуатацию здании или сооружении, модернизации)
                           /-\
    нужное отметить знаком |V|
                           \-/
Дата ввода в эксплуатацию (для объектов, введенных в эксплуатацию)
"____"_______________________г.

 

Дополнительно сообщаем:
реквизиты  декларации  о  соответствии  лифта  требованиям   технического
регламента  Таможенного  союза   "Безопасность   лифтов",   утвержденного
решением   Комиссии   Таможенного    союза    от       18.10.2011 N 824*,
зарегистрированной  в  едином  реестре  деклараций  о   соответствии (для
лифтов, смонтированных, модернизированных после 15.02.2013):
N _________________, заявитель __________________________________________
                            (наименование, организационно-правовая форма,
_________________________________________________________________________
 адрес заявителя, ОГРН или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, адрес
                      его места жительства, ОГРНИП)
реквизиты сертификата соответствия  подъемной  платформы  для  инвалидов,
пассажирского конвейера, эскалатора требованиям  технического  регламента
"О безопасности машин и оборудования",  утвержденного  решением  Комиссии
Таможенного союза от 18.10.2011 N 823**, перед выпуском в обращение  (для
подъемных платформ для инвалидов, пассажирских  конвейеров,  эскалаторов,
изготовленных после 19.06.2015):
N _______________;

 

___________________________

* Официальный сайт Комиссии Таможенного союза http://www.tsouz.ru/, 21.10.2011.

** Официальный сайт Комиссии Таможенного союза http://www.tsouz.ru/, 21.10.2011.

______________________________

 

реквизиты  страхового   полиса,   подтверждающего   заключение   договора
обязательного страхования гражданской ответственности владельца  опасного
объекта за причинение вреда в результате аварии на объекте:
N _____________________от "____"____________20____г.,
Страховщик ______________________________________________________________
 (наименование организации-страховщика, ее организационно-правовая форма,
 адрес, номер лицензии на страхование соответствующего вида деятельности)

 

Приложение:
     1. Копия договора со специализированной организацией  на  выполнение
        работ по монтажу (демонтажу), если такой договор был заключен.
     2. Копия акта технического освидетельствования  подъемной  платформы
        для инвалидов,  пассажирского  конвейера  (движущейся  пешеходной
        дорожки) и эскалатора.
     3. Копия заключения по результатам обследования лифта  (для  лифтов,
        прошедших замену или модернизацию).

 

Владелец лифта,
подъемной платформы для инвалидов,
пассажирского конвейера, эскалатора
(его уполномоченный представитель)                /____________/________/
                                                     (Ф.И.О.)  (подпись)

 

                              ______________