Приложение N 1. Уведомление о вводе лифта, подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки), эскалатора в эксплуатацию (форма)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 14 августа 2017 г. N 309

 

Форма

 

                               Уведомление
     о вводе лифта, подъемной платформы для инвалидов, пассажирского
         конвейера (движущейся пешеходной дорожки), эскалатора*
                             в эксплуатацию

 

 г.______________                               "___"___________ 20___ г.

 

 Настоящим
 _______________________________________________________________________,
  (наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения
 владельца объекта, телефон и адрес электронной почты (при наличии) или
   Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства,
     телефон и адрес электронной почты (при наличии) в случае, если
       владельцем объекта является индивидуальный предприниматель)
 ИНН__________________________ , ОГРН или ОГРНИП _______________________,
 уведомляет, что в _____________________________________________________,
             (функциональное назначение здания или сооружения (жилой дом,
                  административное здание и иные здания и сооружения)
 расположенном по адресу:
 субъект Российской Федерации
 _______________________________________________________________________,
 город___________________ , улица ______________________________________,
 дом_____________ , корпус (строение)_____________ , подъезд_____________
 ________________________________________________________________________
 (лифт, подъемная платформа, пассажирский конвейер, эскалатор, его тип,
     модель, заводской номер, завод-изготовитель, дата изготовления)
 /-\
 | | введен в эксплуатацию (в составе объекта капитального строительства)
 |-|
 | | готов к вводу в эксплуатацию (после замены, модернизации)
 \-/                       /-\
    нужное отметить знаком |V|
                           \-/
 Дата ввода в эксплуатацию "___"___________ ___________г.

 

 Дополнительно сообщаем:
 реквизиты  декларации  о  соответствии  лифта  требованиям  технического
 регламента  Таможенного  союза  "Безопасность   лифтов",   утвержденного
 решением   Комиссии   Таможенного   союза   от       18.10.2011 N 824**,
 зарегистрированной в  едином  реестре  деклараций  о   соответствии (для
 лифтов, введенных в эксплуатацию после 15.02.2013 г.):
 N ______________________________, заявитель ___________________________;
                            (наименование, организационно-правовая форма,
                               адрес места нахождения организации, ОГРН)
 реквизиты сертификата соответствия подъемной  платформы  для  инвалидов,
 пассажирского конвейера, эскалатора требованиям технического  регламента
 "О безопасности машин и оборудования", утвержденного  решением  Комиссии
 Таможенного союза от 18.10.2011 N 823**,   перед  выпуском  в  обращение
 (для  подъемных  платформ  для   инвалидов,   пассажирских   конвейеров,
 эскалаторов, введенных в эксплуатацию после 19.06.2015 г.):
 N _________________;
 реквизиты   страхового   полиса,   подтверждающего   заключение договора
 обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного
 объекта за причинение вреда в результате аварии на объекте:
 N _________________ от "___" _________________ 20_______ г.,
 Страховщик _____________________________________________________________
 (наименование организации-страховщика, ее организационно-правовая форма,
  адрес места нахождения, номер лицензии на страхование соответствующего
                               вида деятельности)

 

 Приложение:
 1. Копия договора со специализированной организацией на выполнение работ
 по монтажу (демонтажу), если такой договор был заключен.
 2. Копия акта технического освидетельствования подъемной  платформы  для
 инвалидов, пассажирского конвейера  (движущейся  пешеходной   дорожки) и
 эскалатора.

 

 Владелец лифта,
 подъемной платформы для инвалидов,
 пассажирского конвейера,
 эскалатора (его уполномоченный
 представитель)                                  /_________/________/
                                                   (Ф.И.О.) (подпись)

 

_____________________________

* Далее - объект

**Официальный сайт Комиссии Таможенного союза http://www.tsouz.ru/, 21.10.2011.