Приложение N 2. Акт контрольного осмотра лифта, подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки), эскалатора (форма)

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 28 декабря 2019 г. - Приказ Ростехнадзора от 19 сентября 2019 г. N 359

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

ПРИЛОЖЕНИЕ N 2

 

УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 14 августа 2017 г. N 309
(с изменениями от 19 сентября 2019 г.)

 

Форма

 

                             АКТ N ________
     контрольного осмотра лифта, подъемной платформы для инвалидов,
  пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки), эскалатора*

 

 г.______________                               "___"___________ 20___ г.

 

______________________________

* Далее - объект

______________________________

 

Мной, __________________________________________________________________,
        (должность, Ф.И.О., наименование уполномоченного органа)
в присутствии владельца объекта (уполномоченного представителя  владельца
объекта)
_________________________________________________________________________
  (должность, Ф.И.О., наименование организации, организационно-правовая
                         форма юридического лица
_________________________________________________________________________
               или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
проведен контрольный осмотр
_________________________________________________________________________
   (лифта, подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера,
                               эскалатора)
тип, модель
________________________________________________________________________,
заводской номер
________________________________________________________________________,
адрес установки: ________________________________________________________
                  (город, улица, дом, корпус, подъезд)

 

Перечень документации, наличие которой контролируется при вводе объекта в
эксплуатацию:
1. Руководство (инструкция) по эксплуатации.
2. Паспорт объекта (лифта, подъемной платформы, пассажирского  конвейера,
эскалатора).
3. Монтажный чертеж.
4. Принципиальная электрическая схема с перечнем элементов.
5.  Принципиальная  гидравлическая  схема  с  перечнем     элементов (для
гидравлических лифтов и подъемной платформы).
6.  Копия  сертификата  соответствия  объекта  требованиям   технического
регламента Таможенного  союза  "Безопасность  лифтов"*  (для   лифта) или
требованиям   технического   регламента   "О         безопасности машин и
оборудования"* (для  подъемной  платформы  для  инвалидов,  пассажирского
конвейера    и     эскалатора)      перед      выпуском    в    обращение
N ____________________, выдан____________________________________________
                            (наименование, организационно-правовая форма,
                                 ИНН и адрес органа по сертификации)
срок действия с ________________________ по ____________________________.

 

______________________________

* Официальный сайт Комиссии Таможенного союза http://www.tsouz.ru/, 21.10.2011.

______________________________

 

7.  Акт   технического   освидетельствования,   проведенного   экспертной
организацией (при вводе в эксплуатацию платформы подъемной для инвалидов,
пассажирского конвейера, эскалатора).
N ___________________от "_____"_____________20____г.
выдан ___________________________________________________________________
          (наименование, организационно-правовая форма, ИНН и адрес
                              экспертной организации)
_________________________________________________________________________
  (дата и номер регистрации уведомления в реестре экспертных организаций)
8.  Декларация  соответствия,   зарегистрированная   в     едином реестре
деклараций о соответствии (при вводе в эксплуатацию лифта).
Заявитель _______________________________________________________________
      (наименование, организационно-правовая форма, адрес, ОГРН заявителя
          или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, адрес его  места
                                жительства, ОГРНИП)
Регистрационный номер _________________________________, дата регистрации
"____"___________20____г.
9. Страховой  полис,  подтверждающий  заключение  договора  обязательного
страхования гражданской ответственности  владельца  опасного   объекта за
причинение вреда в результате аварии на объекте.
N ________________________от "____"_____________20____г.
Страховщик ______________________________________________________________
    (наименование организации-страховщика, организационно-правовая форма,
 адрес, номер лицензии на страхование соответствующего вида деятельности)
10. Договор со специализированной организацией  на  выполнение   работ по
техническому обслуживанию и  ремонту  объекта  (в  случае  если  владелец
объекта не выполняет указанные работы самостоятельно)
N ____________________от "_____" ______________ 20___ г.,  заключенный  с
_________________________________________________________________________
(наименование специализированной организации, с которой заключен договор
 на выполнение работ по техническому обслуживанию и ремонту объекта, ее
  организационно-правовая форма, адрес, ОГРН или Ф.И.О. индивидуального
        предпринимателя, адрес его места жительства, ОГРНИП)
_________________________________________________________________________
  (дата и номер регистрации уведомления в реестре специализированных
                               организаций)
11. Свидетельства о квалификации, подтверждающие прохождение участвующими
в процессах использования  и  содержания  объекта  работниками  владельца
объекта   независимой   оценки    квалификации    и       их соответствие
квалификационным  требованиям   для   осуществления   трудовой   функции,
необходимой при выполнении соответствующего вида (видов) работ.

 

По результатам контрольных мероприятий установлено:
1. Объект  соответствует/не  соответствует  (нужное  подчеркнуть)  данным
паспорта объекта, руководству  (инструкции)  по  эксплуатации   объекта и
обязательным требованиям технического регламента
_________________________________________________________________________
       (наименование технического регламента Таможенного союза)
2. Владельцем объекта:
     обеспечена/не обеспечена (нужное подчеркнуть)  организация  осмотра,
обслуживания, ремонта объекта и  системы  диспетчерского  (операторского)
контроля за работой объекта в соответствии с требованиями руководства
(инструкции) по эксплуатации;
     обеспечена/не   обеспечена    (нужное    подчеркнуть)    организация
аварийно-технического обслуживания объекта;
     обеспечено/не    обеспечено    (нужное    подчеркнуть)    надлежащее
функционирование   двусторонней   переговорной   связи      между лицами,
находящимися  в  кабине  лифта,  на  грузонесущем  устройстве   подъемной
платформы  для  инвалидов  (если  платформа  оборудована   средствами для
подключения к двусторонней переговорной связи), и персоналом;
     обеспечена/не   обеспечена    (нужное    подчеркнуть)    сохранность
сопроводительной документации объекта;
     обеспечена/не   обеспечена    (нужное    подчеркнуть)    возможность
беспрепятственного  и   безопасного   подхода   (доступа)     персонала к
помещениям, относящимся к объекту, в  том  числе  освещенность  подходов,
проходов, зон обслуживания;
     обеспечены/не обеспечены (нужное  подчеркнуть)  условия   хранения и
выдачи ключей от  машинных,  блочных,  чердачных  и  других   помещений с
размещенным в них оборудованием  объекта  персоналу,  исключающие  доступ
посторонних лиц к помещениям и оборудованию объекта;
     обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) исключение хранения  и
размещения в машинных и блочных помещениях предметов и  оборудования,  не
связанных с использованием и содержанием объекта;
     обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть)  размещение  в  кабине
лифта и на основном посадочном этаже, площадках  подъемных  платформ  для
инвалидов,  площадках  пассажирских  конвейеров,  эскалаторов  информации
(стенды, таблички, наклейки и иные носители), содержащей:
     сведения о средствах  и  способе  связи  с  персоналом  и  аварийной
службой;
     правила пользования объектом;
     обеспечено/не   обеспечено   (нужное    подчеркнуть)    соответствие
квалификации  работников  владельца  объекта,  участвующих  в   процессах
использования  и   содержания   объекта,   требованиям   профессиональных
стандартов в зависимости от выполняемых ими трудовых функций;
     обеспечено/не    обеспечено    (нужное    подчеркнуть)    назначение
распорядительным  актом  из  числа  квалифицированного  персонала   лица,
ответственного за организацию эксплуатации объекта;
     обеспечено/не    обеспечено    (нужное    подчеркнуть)    назначение
распорядительным  актом  из  числа  квалифицированного  персонала   лица,
ответственного за организацию обслуживания и ремонта объекта;
     обеспечено/не   обеспечено    (нужное    подчеркнуть)    обеспечение
электроэнергией  оборудования   систем   диспетчерского   (операторского)
контроля, видеонаблюдения,  двусторонней  переговорной  связи,  освещения
кабины в течение  не  менее  1  часа  после  прекращения  энергоснабжения
объекта;
     обеспечен/не обеспечен контроль за работой объекта, осуществляемый в
соответствии   с   сопроводительной   документацией    и    руководствами
(инструкцией) по эксплуатации объекта и системы операторского контроля.

 

Ведомость выявленных нарушений*

 

N п/п

Нарушения, препятствующие вводу объекта в эксплуатацию**

Наименование и реквизиты нормативного документа, номер пункта, требования которого нарушены

1

2

3

 

 

 

 

______________________________

* В случае выявления нарушений ввод объекта в эксплуатацию не допускается.

После устранения выявленных нарушений ввод объекта в эксплуатацию осуществляется в порядке, предусмотренном пунктом 7 Правил организации безопасного использования и содержания лифтов, подъемных платформ для инвалидов, пассажирских конвейеров (движущихся пешеходных дорожек) и эскалаторов, за исключением эскалаторов в метрополитенах, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 24 июня 2017 г. N 743 (далее - Правила).

** Указываются нарушения требований подпунктов "а" - "г", "з" - "н", "р", "с" пункта 4, пунктов 9, 17, 20 - 22 Правил (применительно к соответствующим объектам) и приложения N 1 к Правилам.

______________________________

 

Заключение:
1. Объект находится/не находится в  исправном  состоянии,  обеспечивающем
его безопасную работу.
2.  Мероприятия  по  безопасному  использованию  и   содержанию   объекта
выполнены/не выполнены.
3. Объект может /не может быть введен в эксплуатацию.

 

Представитель уполномоченного органа ________________/__________________/
                                         (Ф.И.О.)          (подпись)

 

Владелец лифта,
подъемной платформы для инвалидов,
пассажирского конвейера, эскалатора
(его уполномоченный представитель)                /____________/________/
                                                     (Ф.И.О.)  (подпись)

 

                            _______________