Приложение N 2. Акт контрольного осмотра лифта, подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки), эскалатора (форма)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 14 августа 2017 г. N 309

 

Форма

                             Акт N ________
     контрольного осмотра лифта, подъемной платформы для инвалидов,
  пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки), эскалатора*(1)

 

 г.______________                               "___"___________ 20___ г.

 

 Мной, _________________________________________________________________,
        (должность, Ф.И.О., наименование уполномоченного органа)
 в   присутствии   владельца   объекта   (уполномоченного   представителя
 владельца объекта)
 ________________________________________________________________________
  (должность, Ф.И.О., наименование организации, организационно-правовая
   форма юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
 проведен контрольный осмотр
 ________________________________________________________________________
   (лифта, подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера,
                               эскалатора)
 тип, модель
 _______________________________________________________________________,
 заводской номер
 _______________________________________________________________________,
 адрес установки: _______________________________________________________
                            (город, улица, дом, корпус, подъезд)
 Перечень документации, наличие которой контролируется при вводе объекта
 в эксплуатацию:
 1. Руководство (инструкция) по эксплуатации.
 2.  Паспорт  объекта   (лифта,   подъемной   платформы,   пассажирского
 конвейера, эскалатора).
 3. Монтажный чертеж.
 4. Принципиальная электрическая схема с перечнем элементов.
 5.  Принципиальная  гидравлическая  схема  с  перечнем   элементов (для
 гидравлических лифтов и подъемной платформы).
 6. Копия  сертификата  соответствия  объекта  требованиям  технического
 регламента Таможенного союза "Безопасность лифтов"*(2)(для  лифта)  или
 требованиям   технического   регламента   "О       безопасности машин и
 оборудования"*(2) (для подъемной платформы для инвалидов, пассажирского
 конвейера и эскалатора) перед выпуском в  обращение  N _______________,
 выдан___________________________________________________________________
     (наименование органа по сертификации, организационно-правовая форма,
                           адрес места нахождения)
 срок действия с__________________________ по __________________________.
 7.  Акт  технического  освидетельствования,   проведенного   экспертной
 организацией  (при  вводе  в  эксплуатацию  платформы     подъемной для
 инвалидов, пассажирского конвейера, эскалатора).
 N____________________________ от "____"_______________ 20____ г.
 выдан __________________________________________________________________
  (наименование экспертной организации, организационно-правовая форма,
                      адрес места нахождения, ИНН)
 ________________________________________________________________________
   (дата и номер регистрации уведомления в реестре специализированных
                              организаций)
 8.  Декларация  соответствия,  зарегистрированная  в   едином   реестре
 деклараций о соответствии (при вводе в эксплуатацию лифта).
 Заявитель_______________________________________________________________
    (наименование организации, организационно-правовая форма, адрес места
  нахождения, ОГРН или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, адрес его
                         места жительства, ОГРНИП)
 Регистрационный номер________________________________ , дата регистрации
 "____"________ 20___г.
 9. Страховой полис, подтверждающий  заключение  договора  обязательного
 страхования гражданской ответственности владельца опасного  объекта  за
 причинение вреда в результате аварии на объекте.
 N____________________________ от"___"_______________ 20___ г. 
 Страховщик _____________________________________________________________
    (наименование организации-страховщика, организационно-правовая форма,
   адрес места нахождения, номер лицензии на страхование соответствующего
                             вида деятельности)
 10. Договор со специализированной организацией на выполнение  работ  по
 техническому обслуживанию и ремонту объекта (в случае если владелец  не
 является специализированной организацией)
 N______________________ от "____"_______________ 20___ г., заключенный с
 ________________________________________________________________________
    (наименование специализированной организации, с которой заключен
   договор на выполнение работ по техническому обслуживанию и ремонту
 объекта, ее организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ИНН)
 ________________________________________________________________________
 (дата и номер  регистрации  уведомления  в  реестре  специализированных
                                  организаций)
 По результатам контрольных мероприятий установлено:
 1. Объект соответствует/не соответствует  (нужное  подчеркнуть)  данным
 паспорта объекта, руководству (инструкции) по  эксплуатации   объекта и
 обязательным требованиям технического регламента
 ________________________________________________________________________
         (наименование технического регламента Таможенного союза)
 2. Владельцем объекта:
     обеспечена/не обеспечена (нужное подчеркнуть)  организация  осмотра,
 обслуживания, ремонта объекта и системы  диспетчерского  (операторского)
 контроля за работой объекта в соответствии  с  требованиями  руководства
 (инструкции) по эксплуатации;
     обеспечена/не   обеспечена    (нужное    подчеркнуть)    организация
 аварийно-технического обслуживания объекта;
     обеспечено/не    обеспечено    (нужное    подчеркнуть)    надлежащее
 функционирование   двусторонней   переговорной   связи     между лицами,
 находящимися  в  кабине  лифта,  на  грузонесущем  устройстве  подъемной
 платформы для  инвалидов  (если  платформа  оборудована   средствами для
 подключения к двусторонней переговорной связи), и персоналом;
     обеспечена/не   обеспечена    (нужное    подчеркнуть)    сохранность
 сопроводительной документации объекта;
     обеспечена/не  обеспечена    (нужное    подчеркнуть)     возможность
 беспрепятственного  и  безопасного   подхода   (доступа)     персонала к
 помещениям, относящимся к объекту, в том  числе  освещенность  подходов,
 проходов, зон обслуживания;
     обеспечены/не обеспечены (нужное  подчеркнуть)  условия   хранения и
 выдачи ключей от машинных,  блочных,  чердачных  и  других   помещений с
 размещенным в них оборудованием объекта  персоналу,  исключающие  доступ
 посторонних лиц к помещениям и оборудованию объекта;
    обеспечено/не  обеспечено (нужное подчеркнуть) исключение хранения  и
 размещения в машинных и блочных помещениях предметов и оборудования,  не
 связанных с использованием и содержанием объекта;
     обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть)  размещение  в  кабине
 лифта и на основном посадочном этаже, площадках подъемных  платформ  для
 инвалидов, площадках  пассажирских  конвейеров,  эскалаторов  информации
 (стенды, таблички, наклейки и иные носители), содержащей:
     сведения  о  средствах  и  способе  связи  с  персоналом и аварийной
 службой;
     правила пользования объектом;
     обеспечено/не   обеспечено   (нужное    подчеркнуть)    соответствие
 квалификации персонала владельца объекта по осмотру объекта и работников
 специализированной организации  (в  случае  заключения  соответствующего
 договора),  выполняющих  работы  по  обслуживанию  и  ремонту   объекта,
 требованиям профессиональных стандартов в зависимости от выполняемых ими
 трудовых функций;
     обеспечено/не    обеспечено    (нужное    подчеркнуть)    назначение
 распорядительным  актом  из  числа  квалифицированного  персонала  лица,
 ответственного за организацию эксплуатации объекта;
     обеспечено/не    обеспечено    (нужное    подчеркнуть)    назначение
 распорядительным  актом  из  числа  квалифицированного  персонала  лица,
 ответственного за организацию обслуживания и ремонта объекта;
     обеспечено/не   обеспечено    (нужное    подчеркнуть)    обеспечение
 электроэнергией  оборудования  систем   диспетчерского   (операторского)
 контроля, видеонаблюдения, двусторонней  переговорной  связи,  освещения
 кабины в течение не  менее  1  часа  после  прекращения  энергоснабжения
 объекта;
     обеспечен/не обеспечен контроль за работой объекта, осуществляемый в
 соответствии   с   сопроводительной   документацией   и    руководствами
 (инструкцией) по эксплуатации объекта и системы операторского контроля.

 

                     Ведомость выявленных нарушений*(3)

 

N п/п

Нарушения, препятствующие вводу объекта в эксплуатацию*(4)

Наименование и реквизиты нормативного документа, номер пункта, требования которого нарушены

1

2

3

 

 

 

 

     После устранения выявленных нарушений ввод  объекта  в  эксплуатацию
 осуществляется в порядке, предусмотренном пунктом 7  Правил  организации
 безопасного использования и содержания лифтов,  подъемных  платформ  для
 инвалидов, пассажирских конвейеров  (движущихся  пешеходных   дорожек) и
 эскалаторов, за исключением эскалаторов в  метрополитенах,  утвержденных
 постановлением   Правительства   Российской   Федерации       от 24 июня
 2017 г. N 743 (далее - Правила).

 

 Заключение:
 1. Объект находится/не находится в исправном  состоянии,  обеспечивающем
 его безопасную работу.
 2.  Мероприятия  по  безопасному  использованию  и  содержанию   объекта
 выполнены/не выполнены.
 3. Объект может/не может быть введен в эксплуатацию.

 

 Представитель уполномоченного органа ________________/_________________/
                                         (Ф.И.О.)          (подпись)

 

 Владелец лифта,
 подъемной платформы для инвалидов,
 пассажирского конвейера, эскалатора
 (его уполномоченный представитель)   ______________/_________________/
                                         (Ф.И.О.)         (подпись)

 

_____________________________

*(1) Далее - объект

*(2) Официальный сайт Комиссии Таможенного союза http://www.tsouz.ru/, 21.10.2011.

*(3) В случае выявления нарушений ввод объекта в эксплуатацию не допускается.

*(4) Указываются нарушения требований подпунктов "а" - "г", "з" - "н", "р", "с" пункта 4, пунктов 9, 17, 20 - 22 Правил (применительно к соответствующим объектам) и приложения N 1 к Правилам.