Приложение N 5. Форма заявления о внесении изменений в сведения, содержащиеся в разрешении на работу иностранному гражданину или лицу без гражданства

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 5 августа 2020 г. - Приказ МВД России от 1 июня 2020 г. N 388

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 5
к приказу МВД России
от 14.08.2017 N 637
(с изменениями от 1 июня 2020 г.)

 

ФОРМА
заявления о внесении изменений в сведения, содержащиеся в разрешении на работу иностранному гражданину или лицу без гражданства

ГАРАНТ:

См. форму заявления о внесении изменений в сведения, содержащиеся в разрешении на работу иностранному гражданину или лицу без гражданства, утвержденную приказом МВД России от 30 июля 2020 г. N 533

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в сведения, содержащиеся в разрешении на работу иностранному гражданину или лицу без гражданства

 

___________________________________________________________________________________
     (наименование территориального органа МВД России на региональном уровне)

 

Прошу внести изменения в сведения, содержащиеся в разрешении       /----------\
на работу, в связи с:                                              |          |
                               /-\      /-\                        | ЦВЕТНОЕ  |
              (нужное отметить |х|  или |v|)                       |   ФОТО   |
                               \-/      \-/                        |          |
/-\                                                                |          |
| | изменением фамилии, имени или отчества (при наличии);          | (30 X 40)|
\-/                                                                |          |
/-\                                                                |          |
| | изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность;     \----------/
\-/
/-\
| | изменением профессии (специальности, должности, вида трудовой деятельности)
\-/ (для иностранных граждан  (лиц  без  гражданства):  высококвалифицированных
    специалистов;   направляемых  для  работы  в  расположенные  на  территории
    Российской Федерации филиалы, представительства  и    дочерние  организации
    иностранных  коммерческих  организаций, зарегистрированных  на  территориях
    государств - членов Всемирной торговой организации);

 

Сведения об иностранном гражданине (лице без гражданства):

 

            /-----------------------------------------------------------------\
 Фамилия:   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
            \-----------------------------------------------------------------/
  /---------------------------------------------------------------------------\
  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
  \---------------------------------------------------------------------------/
            /-----------------------------------------------------------------\
Имя:        | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
            \-----------------------------------------------------------------/
  /---------------------------------------------------------------------------\
  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
  \---------------------------------------------------------------------------/
            /-----------------------------------------------------------------\
Отчество:   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
            \-----------------------------------------------------------------/
                              (при наличии)
                          /---------------------------------------------------\
Гражданство (подданство): | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                          \---------------------------------------------------/
  /---------------------------------------------------------------------------\
  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
  \---------------------------------------------------------------------------/
         (или государство постоянного (преимущественного) проживания)
                  /-----------------------------------------------------------\
Место рождения:   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                  \-----------------------------------------------------------/
                                 (государство, населенный пункт)
  /---------------------------------------------------------------------------\
  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
  \---------------------------------------------------------------------------/
  /---------------------------------------------------------------------------\
  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
  \---------------------------------------------------------------------------/
                 /---\   /---\   /-------\      /-\  /-\
Дата рождения:   | | |   | | |   | | | | |  Пол:| |М | |Ж
                 \---/   \---/   \-------/      \-/  \-/
                (число) (месяц)    (год)
                            /-------------------------------------------------\
Адрес постоянного           | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
проживания:                 \-------------------------------------------------/
  /---------------------------------------------------------------------------\
  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
  \---------------------------------------------------------------------------/
  /---------------------------------------------------------------------------\
  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
  \---------------------------------------------------------------------------/
                                    /-----------------------------------------\
Документ, удостоверяющий личность:  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                                    \-----------------------------------------/
                                               (наименование)
      /-------------\   /---------------\               /---\  /---\  /-------\
Серия | | | | | | | | N | | | | | | | | |  Дата выдачи: | | |  | | |  | | | | |
      \-------------/   \---------------/               \---/  \---/  \-------/
                                                       (число) (месяц)   (год)
                /-------------------------------------------------------------\
Кем выдан:      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                \-------------------------------------------------------------/
  /---------------------------------------------------------------------------\
  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
  \---------------------------------------------------------------------------/
                            /-------------------------------------------------\
Контактный телефон:         | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                            \-------------------------------------------------/

 

Сведения о ранее выданном разрешении на работу, в которое вносятся изменения:

 

Разрешение на         /-------------------------------------------------------\
работу выдано:        | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                      \-------------------------------------------------------/
                        (наименование органа, выдавшего разрешение на работу)
      /-----------------------------------------------------------------------\
      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
      \-----------------------------------------------------------------------/
                 /---\  /---\  /-------\      /---\  /---\   /-------\
Срок действия: с | | |  | | |  | | | | |  по  | | |  | | |   | | | | |
                 \---/  \---/  \-------/      \---/  \---/   \-------/
                (число) (месяц)   (год)      (число) (месяц)   (год)
                                        /-----------\   /---------------------\
Разрешение на работу:  серия            | | | | | | | N | | | | | | | | | | | |
                                        \-----------/   \---------------------/
                                        /-----------\   /---------------------\
Бланк разрешения на работу: серия       | | | | | | | N | | | | | | | | | | | |
                                        \-----------/   \---------------------/
                                /---------------------------------------------\
Профессия (специальность,       | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
должность, вид деятельности):   |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
                                | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                                \---------------------------------------------/

 

Изменившиеся сведения, которые должны быть внесены в разрешение на работу: (1)

 

            /-----------------------------------------------------------------\
 Фамилия:   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
            \-----------------------------------------------------------------/
  /---------------------------------------------------------------------------\
  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
  \---------------------------------------------------------------------------/
            /-----------------------------------------------------------------\
Имя:        | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
            \-----------------------------------------------------------------/
  /---------------------------------------------------------------------------\
  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
  \---------------------------------------------------------------------------/
            /-----------------------------------------------------------------\
Отчество:   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
            \-----------------------------------------------------------------/
                              (при наличии)

_____________________________

(1) Заполняются только сведения, которые были изменены.

 

                              /-----------------------------------------------\
Документ, удостоверяющий      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
личность:                     \-----------------------------------------------/
                                                (наименование)
      /-------------\   /---------------\               /---\  /---\  /-------\
Серия | | | | | | | | N | | | | | | | | |  Дата выдачи: | | |  | | |  | | | | |
      \-------------/   \---------------/               \---/  \---/  \-------/
                                                       (число) (месяц)   (год)
                /-------------------------------------------------------------\
Кем выдан:      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                \-------------------------------------------------------------/
Профессия (специальность,  должность, вид  трудовой  деятельности) иностранного
гражданина или лица без         /---------------------------------------------\
гражданства по трудовому        | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
 договору:                      \---------------------------------------------/
  /---------------------------------------------------------------------------\
  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
  \---------------------------------------------------------------------------/
(указывается в соответствии с Общероссийским классификатором специальностей по
    образованию (ОКСО), Общероссийским классификатором профессий рабочих,
    должностей, служащих и тарифных разрядов (ОКПДТР) или Общероссийским
 классификатором занятий (ОКЗ). В случае трудовой деятельности у физического
     лица - гражданина Российской Федерации может быть указана профессия
  (специальность, должность, вид трудовой деятельности), не соответствующая
                            данным классификаторам)

 

Полное наименование работодателя,   /-----------------------------------------\
заказчика работ (услуг):            | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                                    \-----------------------------------------/
  /---------------------------------------------------------------------------\
  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
  \---------------------------------------------------------------------------/
  /---------------------------------------------------------------------------\
  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
  \---------------------------------------------------------------------------/
     (полное наименование юридического лица /филиала или представительства
       иностранного юридического лица / фамилия, имя, отчество (при наличии)
 индивидуального предпринимателя / адвоката, учредившего адвокатский кабинет /
   частного нотариуса / физического лица - гражданина Российской Федерации)

 

     Мне разъяснено, что указание  в  заявлении  неправильных (ложных) сведений
может повлечь за собой отказ во внесении изменений в  сведения, содержащиеся  в
разрешении на работу.
     Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.
     С обработкой, передачей  и хранением моих персональных данных, необходимых
для внесения изменений в сведения, содержащиеся в разрешении на работу,
согласен.

 

________________________________                      _________________________
  (Ф.И.О., подпись заявителя)                                     (дата)

 

                          /---\  /---\   /-------\
Дата приема документов:   | | |  | | |   | | | | |       рег. N: ______________
                          \---/  \---/   \-------/
                         (число) (месяц)   (год)
Документы принял:
______________________________________________________  _______________________
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,          (подпись)
                принявшего документы)

 

Решение о внесении изменений в сведения, содержащиеся
в разрешении на работу, принял:

 

_______________________________________________________  ____________  ____________
 (должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,     (подпись)      (дата)
  принявшего решение о внесении изменений в сведения,
        содержащиеся в разрешении на работу)

 

Сведения о выданном разрешении на работу с измененными сведениями:

 

                                    /-----------\   /-------------------------\
Разрешение на работу:  серия        | | | | | | | N | | | | | | | | | | | | | |
                                    \-----------/   \-------------------------/
                                        /-----------\   /---------------------\
Бланк разрешения на работу: серия       | | | | | | | N | | | | | | | | | | | |
                                        \-----------/   \---------------------/
                          /---\  /---\   /-------\
Дата выдачи:              | | |  | | |   | | | | |
                          \---/  \---/   \-------/
                         (число) (месяц)   (год)