Приложение N 1. Заявление о предоставлении налоговой льготы по транспортному налогу, земельному налогу, налогу на имущество физических лиц (форма по КНД 1150063)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Adobe Reader и образец ее заполнения

Приложение N 1
к приказу ФНС России
от 14.11.2017 г. N ММВ-7-21/897@

 

/-\         /-\             /-----------------------\
\-/штрих-код\-/    ИНН*(1)  | | | | | | | | | | | | |
   1690 1018                \-----------------------/
                                                 /-----\
                                             Стр.|0|0|1|
                                                 \-----/

 

   Форма по КНД 1150063

 

                                                Заявление
                        о предоставлении налоговой льготы по транспортному налогу,
                           земельному налогу, налогу на имущество физических лиц

 

                                          /-------\
1. Представляется в налоговый орган (код) | | | | |
                                          \-------/

 

2. Персональные данные налогоплательщика (в соответствии с документом, удостоверяющим личность)
                     /---------------------------------------------------------------------\
2.1. Фамилия         | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                     \---------------------------------------------------------------------/
                     /---------------------------------------------------------------------\
2.2. Имя             | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                     \---------------------------------------------------------------------/
                      /---------------------------------------------------------------------\
2.3. Отчество*(2)     | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                      \---------------------------------------------------------------------/
                        /---\ /---\ /-------\                        /---------------------------------\
2.4. Дата рождения*(3)  | | |.| | |.| | | | | 2.5. Место рождения*(3)| | | | | | | | | | | | | | | | | |
                        \---/ \---/ \-------/                        \---------------------------------/
                                                                               
                                                                                              /---\
2.6. Сведения о документе, удостоверяющем личность*(3):         2.6.1. Код вида документа*(4) | | |
                                                                                              \---/
                     /---------------------------------------\                 /---\ /---\ /-------\
2.6.2. Серия и       | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |    2.6.3. Дата  | | |.| | |.| | | | |
номер                \---------------------------------------/    выдачи       \---/ \---/ \-------/

 

                         /-----------------------------------------------------------------\
2.6.4. Кем выдан         | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                         \-----------------------------------------------------------------/
                                   /---------------------------------------\
2.7. Номер контактного телефона    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                                   \---------------------------------------/

 

3. Способ информирования о результатах рассмотрения настоящего заявления, за исключением налогоплательщиков -
физических лиц, получивших доступ к личному кабинету налогоплательщика и не направивших в налоговый орган
уведомление о необходимости получения документов на бумажном носителе:

 

/-\ 1 - в налоговом органе или в многофункциональном  центре  предоставления  государственных и муниципальных
| | услуг, через который подано настоящее заявление
\-/ 2 - по  почте  по  имеющемуся  у  налогового   органа   адресу   места   жительства   (места  пребывания)
    налогоплательщика - физического  лица,  подавшего заявление, или по  предоставленному  налоговому  органу
    адресу для направления по почте документов, которые используются налоговыми органами при реализации своих
    полномочий в отношениях, регулируемых законодательством о налогах и сборах

 

                        /-----\                                                                   /-----\
Заявление составлено на | | | | страницах с приложением подтверждающих документов (копий)*(5)  на | | | | листах
                        \-----/                                                                   \-----/
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
   Достоверность и полноту сведений, указанных                Заполняется работником налогового органа
      в настоящем заявлении, подтверждаю:                         Сведения о представлении заявления
/-\
| | 1 - налогоплательщик                                                                           /---\
\-/ 2 - представитель налогоплательщика                    Настоящее заявление представлено (код)  | | |
                                                                                                   \---/
/---------------------------------------\                     /-----\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |                  на | | | |  страницах
\---------------------------------------/                     \-----/
                                       
/---------------------------------------\                     /-----\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |                  на | | | |  листах
\---------------------------------------/                     \-----/
(Фамилия, имя, отчество*(2) представителя                   Дата представления       /---\ /---\ /-------\
            налогоплательщика)                             заявления                 | | |.| | |.| | | | |
                         /---\ /---\ /-------\                                       \---/ \---/ \-------/
Подпись ___________ Дата | | |.| | |.| | | | |
                         \---/ \---/ \-------/
                                                           Зарегистрировано    /-------------------------\
      Наименование и реквизиты документа,                  за N                | | | | | | | | | | | | | |
  подтверждающего полномочия представителя                                     \-------------------------/
/---------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |                  ___________________________  __________________
\---------------------------------------/                         Фамилия, И.О.*(2)           Подпись
                                       

 

   *(1)  Физическое лицо, не являющееся индивидуальным предпринимателем, вправе не указывать идентификационный
   номер налогоплательщика, при условии заполнения пунктов 2.1. - 2.6.4. настоящего заявления.
   *(2)  Отчество указывается при наличии (относится ко всем страницам документа).
   *(3)  Не заполняется, если указан идентификационный номер налогоплательщика (ИНН).
   *(4)  Заполняется в соответствии  с   приложением   "Коды   видов   документов,   удостоверяющих   личность
   налогоплательщика" к Порядку заполнения формы заявления о предоставлении налоговой льготы по транспортному
   налогу, земельному налогу, налогу на имущество физических лиц  (например,  код  "21" - паспорт  гражданина
   Российской Федерации).
   *(5)  Указывается количество листов документа (заверенной копии), подтверждающего полномочия представителя,
   а также документов (копий), подтверждающих право на налоговую льготу (в случае их представления).
/-\                                                                                                         /-\
\-/                                                                                                         \-/

 

/-\         /-\            /-----------------------\
\-/штрих-код\-/    ИНН(1)  | | | | | | | | | | | | |
   1690 1025               \-----------------------/
                                                 /-----\
                                             Стр.| | | |
                                                 \-----/

 

     Фамилия _____________________________________________________________ И. _________ О.(2) ______________

 

4. Прошу предоставить налоговую льготу по транспортному налогу:

 

                               /---\ 01 - автомобиль легковой  05 - мотороллер  09 - вертолет  13 - катер
4.1. Вид транспортного средства| | | 02 - автомобиль грузовой  06 - снегоход    10 - самолет   14 - гидроцикл
                               \---/ 03 - автобус              07 - трактор     11 - теплоход  15 - моторная лодка
                                     04 - мотоцикл             08 - мотосани    12 - яхта      16 - иное
4.2 Марка (модель)
                                                                               
                               /-----------------------------------------------------------\
4.3. Государственный           | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
регистрационный знак (номер)   \-----------------------------------------------------------/
                                          /-\
4.4. Срок предоставления налоговой льготы | | 1 - бессрочно; 2 - срок ограничен
                                          \-/
  /---\ /---\ /-------\     /---\ /---\ /-------\
с | | |.| | |.| | | | |  по | | |.| | |.| | | | |
  \---/ \---/ \-------/     \---/ \---/ \-------/
4.5. Право на налоговую льготу подтверждается следующим документом:
4.5.1. Полное наименование документа
                                                                               
                                                                               
  (пенсионное удостоверение, удостоверение ветерана боевых действий, справка,
            подтверждающая факт установления инвалидности, иное)
4.5.2. Полное наименование органа (организации), выдавшего документ
                                                                               
                                                                               
                             /---\ /---\ /-------\
4.5.3. Дата выдачи документа | | |.| | |.| | | | |
                             \---/ \---/ \-------/
                                 /-\                      /---\ /---\ /-------\    /---\ /---\ /-------\
4.5.4. Период действия документа | | 1 - бессрочно;     с | | |.| | |.| | | | | по | | |.| | |.| | | | |
                                 \-/ 2 - срок ограничен   \---/ \---/ \-------/    \---/ \---/ \-------/
                                /-----------------------------------------------------------\
4.5.5. Серия и номер документа  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                                \-----------------------------------------------------------/
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
                               /---\ 01 - автомобиль легковой  05 - мотороллер  09 - вертолет  13 - катер
4.1. Вид транспортного средства| | | 02 - автомобиль грузовой  06 - снегоход    10 - самолет   14 - гидроцикл
                               \---/ 03 - автобус              07 - трактор     11 - теплоход  15 - моторная лодка
                                     04 - мотоцикл             08 - мотосани    12 - яхта      16 - иное
4.2 Марка (модель)
                                                                               
                               /-----------------------------------------------------------\
4.3. Государственный           | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
регистрационный знак (номер)   \-----------------------------------------------------------/
                                          /-\
4.4. Срок предоставления налоговой льготы | | 1 - бессрочно; 2 - срок ограничен
                                          \-/
  /---\ /---\ /-------\     /---\ /---\ /-------\
с | | |.| | |.| | | | |  по | | |.| | |.| | | | |
  \---/ \---/ \-------/     \---/ \---/ \-------/
4.5. Право на налоговую льготу подтверждается следующим документом:
4.5.1. Полное наименование документа
                                                                               
                                                                               
  (пенсионное удостоверение, удостоверение ветерана боевых действий, справка,
            подтверждающая факт установления инвалидности, иное)
4.5.2. Полное наименование органа (организации), выдавшего документ
                                                                               
                                                                               
                             /---\ /---\ /-------\
4.5.3. Дата выдачи документа | | |.| | |.| | | | |
                             \---/ \---/ \-------/
                                 /-\                      /---\ /---\ /-------\    /---\ /---\ /-------\
4.5.4. Период действия документа | | 1 - бессрочно;     с | | |.| | |.| | | | | по | | |.| | |.| | | | |
                                 \-/ 2 - срок ограничен   \---/ \---/ \-------/    \---/ \---/ \-------/
                                /-----------------------------------------------------------\
4.5.5. Серия и номер документа  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                                \-----------------------------------------------------------/

 

           Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице, подтверждаю:
             _________________________________ (подпись)     _____________________________ (дата)
/-\                                                                                                         /-\
\-/                                                                                                         \-/

 

/-\         /-\            /-----------------------\
\-/штрих-код\-/    ИНН(1)  | | | | | | | | | | | | |
   1690 1032               \-----------------------/
                                                 /-----\
                                             Стр.| | | |
                                                 \-----/

 

     Фамилия _____________________________________________________________ И. _________ О.(2) ______________

 

5. Прошу предоставить налоговую льготу по земельному налогу:

 

5.1. Кадастровый номер земельного участка
                                                                               
                                          /-\
5.2. Срок предоставления налоговой льготы | | 1 - бессрочно; 2 - срок ограничен
                                          \-/
  /---\ /---\ /-------\     /---\ /---\ /-------\
с | | |.| | |.| | | | |  по | | |.| | |.| | | | |
  \---/ \---/ \-------/     \---/ \---/ \-------/

 

5.3. Право на налоговую льготу подтверждается следующим документом:

 

5.3.1. Полное наименование документа
                                                                               
                                                                               
  (пенсионное удостоверение, удостоверение ветерана боевых действий, справка,
            подтверждающая факт установления инвалидности, иное)

 

5.3.2. Полное наименование органа (организации), выдавшего документ
                                                                               
                                                                               
                             /---\ /---\ /-------\
5.3.3. Дата выдачи документа | | |.| | |.| | | | |
                             \---/ \---/ \-------/
                                 /-\
5.3.4. Период действия документа | | 1 - бессрочно; 2 - срок ограничен
                                 \-/
  /---\ /---\ /-------\     /---\ /---\ /-------\
с | | |.| | |.| | | | |  по | | |.| | |.| | | | |
  \---/ \---/ \-------/     \---/ \---/ \-------/

 

                                /-----------------------------------------------------------\
5.3.5. Серия и номер документа  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                                \-----------------------------------------------------------/
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5.1. Кадастровый номер земельного участка
                                                                               
                                          /-\
5.2. Срок предоставления налоговой льготы | | 1 - бессрочно; 2 - срок ограничен
                                          \-/
  /---\ /---\ /-------\     /---\ /---\ /-------\
с | | |.| | |.| | | | |  по | | |.| | |.| | | | |
  \---/ \---/ \-------/     \---/ \---/ \-------/

 

5.3. Право на налоговую льготу подтверждается следующим документом:

 

5.3.1. Полное наименование документа
                                                                               
                                                                               
  (пенсионное удостоверение, удостоверение ветерана боевых действий, справка,
            подтверждающая факт установления инвалидности, иное)

 

5.3.2. Полное наименование органа (организации), выдавшего документ
                                                                               
                                                                               
                             /---\ /---\ /-------\
5.3.3. Дата выдачи документа | | |.| | |.| | | | |
                             \---/ \---/ \-------/
                                 /-\
5.3.4. Период действия документа | | 1 - бессрочно; 2 - срок ограничен
                                 \-/
  /---\ /---\ /-------\     /---\ /---\ /-------\
с | | |.| | |.| | | | |  по | | |.| | |.| | | | |
  \---/ \---/ \-------/     \---/ \---/ \-------/

 

                                /-----------------------------------------------------------\
5.3.5. Серия и номер документа  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                                \-----------------------------------------------------------/

 

           Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице, подтверждаю:
             _________________________________ (подпись)     _____________________________ (дата)
/-\                                                                                                         /-\
\-/                                                                                                         \-/

 

/-\         /-\            /-----------------------\
\-/штрих-код\-/    ИНН(1)  | | | | | | | | | | | | |
   1690 1049               \-----------------------/
                                                 /-----\
                                             Стр.| | | |
                                                 \-----/

 

     Фамилия _____________________________________________________________ И. _________ О.(2) ______________

 

6. Прошу предоставить налоговую льготу по налогу на имущество физических лиц:

 

6.1. Вид объекта недвижимого имущества /-\ 1 - жилой дом  3 - комната    5 - хозяйственное строение  7 - садовый дом
                                       | | 2 - квартира   4 - гараж      или сооружение              8 - иной объект
                                       \-/                (машино-место) 6 - жилое строение
                                         /-\
6.2. Номер объекта недвижимого имущества | | 1 - кадастровый номер   2 - условный номер    3 - инвентарный номер
                                         \-/
                                                                               
                                          /-\
6.3. Срок предоставления налоговой льготы | | 1 - бессрочно; 2 - срок ограничен
                                          \-/
    /---\ /---\ /-------\           /---\ /---\ /-------\
с   | | |.| | |.| | | | |     по    | | |.| | |.| | | | |
    \---/ \---/ \-------/           \---/ \---/ \-------/

 

6.4. Право на налоговую льготу подтверждается следующим документом:
6.4.1. Полное наименование документа
                                                                               
                                                                               
   (пенсионное удостоверение, удостоверение ветерана боевых действий, справка,
                подтверждающая факт установления инвалидности, иное)
6.4.2. Полное наименование органа (организации), выдавшего документ
                                                                               
                                                                               
                                /---\ /---\ /-------\
6.4.3. Дата выдачи документа    | | |.| | |.| | | | |
                                \---/ \---/ \-------/
                                 /-\                      /---\ /---\ /-------\    /---\ /---\ /-------\
6.4.4. Период действия документа | | 1 - бессрочно;     с | | |.| | |.| | | | | по | | |.| | |.| | | | |
                                 \-/ 2 - срок ограничен   \---/ \---/ \-------/    \---/ \---/ \-------/
                                /-----------------------------------------------------------\
6.4.5. Серия и номер документа  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                                \-----------------------------------------------------------/
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
6.1. Вид объекта недвижимого имущества /-\ 1 - жилой дом  3 - комната    5 - хозяйственное строение  7 - садовый дом
                                       | | 2 - квартира   4 - гараж      или сооружение              8 - иной объект
                                       \-/                (машино-место) 6 - жилое строение
                                         /-\
6.2. Номер объекта недвижимого имущества | | 1 - кадастровый номер   2 - условный номер    3 - инвентарный номер
                                         \-/
                                                                               
                                          /-\
6.3. Срок предоставления налоговой льготы | | 1 - бессрочно; 2 - срок ограничен
                                          \-/
    /---\ /---\ /-------\           /---\ /---\ /-------\
с   | | |.| | |.| | | | |     по    | | |.| | |.| | | | |
    \---/ \---/ \-------/           \---/ \---/ \-------/

 

6.4. Право на налоговую льготу подтверждается следующим документом:
6.4.1. Полное наименование документа
                                                                               
                                                                               
   (пенсионное удостоверение, удостоверение ветерана боевых действий, справка,
                подтверждающая факт установления инвалидности, иное)
6.4.2. Полное наименование органа (организации), выдавшего документ
                                                                               
                                                                               
                                /---\ /---\ /-------\
6.4.3. Дата выдачи документа    | | |.| | |.| | | | |
                                \---/ \---/ \-------/
                                 /-\                      /---\ /---\ /-------\    /---\ /---\ /-------\
6.4.4. Период действия документа | | 1 - бессрочно;     с | | |.| | |.| | | | | по | | |.| | |.| | | | |
                                 \-/ 2 - срок ограничен   \---/ \---/ \-------/    \---/ \---/ \-------/
                                /-----------------------------------------------------------\
6.4.5. Серия и номер документа  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                                \-----------------------------------------------------------/

 

           Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице, подтверждаю:
             _________________________________ (подпись)     _____________________________ (дата)
/-\                                                                                                         /-\
\-/                                                                                                         \-/