Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел Российской
Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче
иностранным гражданам и лицам без
гражданства вида на жительство в
Российской Федерации
форма
Заявление
о выдаче вида на жительство*(1)
Регистрационный номер __________________________________
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
/-------------------------------------------------\ /------------\
|Вид на жительство серия _____ N ______________ | | |
|выдан "___"______________________ 20__ г. | | Место |
|Начальник _______________________________________| | для |
| (наименование подразделения по вопросам| |фотографии |
| миграции территориального органа МВД| | |
| России на региональном уровне или | | |
| районном уровне) | |(35 х 45 мм)|
|________________________ ______________ |М.П.*(2)| |
|(подпись) (фамилия, инициалы) | | |
|"___"_________ 20__ г. | | |
\-------------------------------------------------/ \------------/
Прошу выдать мне вид на жительство.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением _______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) _____________
(фамилия и имя указываются
_________________________________________________________________________
буквами русского и латинского алфавитов в соответствии с документом,
удостоверяющим личность,
_________________________________________________________________________
в случае изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние
_________________________________________________________________________
фамилии, имена, отчества, причину и дату изменения (изменений)*(3)
_________________________________________________________________________
2. Число, месяц, год и место рождения ___________________________________
_________________________________________________________________________
3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоите в
настоящее время (состояли ранее) ________________________________________
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
_________________________________________________________________________
4. Пол __________________________________________________________________
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность, ___________________________________
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________
6. Национальность _______________________________________________________
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание ______________________________________________________
(указывается по желанию)
8. Семейное положение ___________________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя), вдовец (вдова)
_________________________________________________________________________
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)
9. Имеете ли основание для получения вида на жительство в упрощенном
порядке _________________________________________________________________
(являетесь участником Государственной программы по оказанию содействия
добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников,
проживающих за рубежом, или членом его семьи*(4); признаны носителем
русского языка; прибыли в Российскую Федерацию в экстренном массовом
порядке, получили статус беженца (временное убежище) и являетесь
участником Государственной программы; сами либо родственник
подвергнуты незаконной депортации с территории Крымской АССР;
являетесь гражданином Республики Беларусь)
10. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
Отношение к заявителю |
Фамилия, имя, отчество |
Год и место рождения |
Гражданство (подданство) |
Страна проживания и адрес |
Место работы, учебы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. Сведения о трудовой деятельности за последние три года,
предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях,
осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным
программам, образовательным программам среднего профессионального
образования и образовательным программам высшего образования)*(5):
Дата (месяц и год) |
Должность с указанием организации |
Адрес места работы*(6) (страна, город, область, населенный пункт) |
|
приема |
увольнения |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Вид и величина среднемесячного дохода со дня получения разрешения на
временное проживание:
13. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) ____________
_________________________________________________________________________
14. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого
или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации ________
_________________________________________________________________________
(если да, то указать когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия
наказания)
15. Адрес места жительства (пребывания), телефон ________________________
_________________________________________________________________________
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть
отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от
25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в
Российской Федерации".
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных
сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях
и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.
"___"_________ 20__ г. __________________________________
(дата подачи заявления (подпись заявителя проставляется в
проставляется заявителем в присутствии
присутствии уполномоченного уполномоченного должностного лица)
должностного лица)
Заявление принято к рассмотрению "___"___________ 20__ г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов
проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
_____________________________________________ ____________ _____________
(должность уполномоченного должностного лица, (подпись) (фамилия,
принявшего документы) инициалы)
______________________________
*(1) Заявление заполняется от руки или с использованием технических
средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и
прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст,
выполненный от руки, должен быть разборчивым.
*(2) Проставляется печать подразделения по вопросам миграции
территориального органа МВД России на региональном уровне или на районном
уровне, принявшего заявление.
*(3) В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк
для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном
листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего
пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и
отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с
заявлением.
*(4) Далее - "участник Государственной программы".
*(5) При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так,
как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель
является предпринимателем без образования юридического лица, то
указываются номер свидетельства о регистрации, наименование
регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной
службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее
(его) место нахождения.
*(6) Если заявитель не работает, указывается адрес места жительства
(пребывания).
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.