Приложение N 1. Заявление о выдаче вида на жительство (форма)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел Российской
Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче
иностранным гражданам и лицам без
гражданства вида на жительство в
Российской Федерации

 

форма

 

                             Заявление
                   о выдаче вида на жительство*(1)

 

Регистрационный номер __________________________________
(заполняется уполномоченным должностным лицом)

 

/-------------------------------------------------\        /------------\
|Вид на жительство серия _____ N ______________   |        |            |
|выдан "___"______________________ 20__ г.        |        |   Место    |
|Начальник _______________________________________|        |    для     |
|          (наименование подразделения по вопросам|        |фотографии  |
|             миграции территориального органа МВД|        |            |
|              России на региональном уровне или  |        |            |
|                       районном уровне)          |        |(35 х 45 мм)|
|________________________ ______________          |М.П.*(2)|            |
|(подпись) (фамилия, инициалы)                    |        |            |
|"___"_________ 20__ г.                           |        |            |
\-------------------------------------------------/        \------------/

 

     Прошу выдать мне вид на жительство.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением _______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

                          Сведения о заявителе

 

1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) _____________
                                               (фамилия и имя указываются
_________________________________________________________________________
   буквами русского и латинского алфавитов в соответствии с документом,
                        удостоверяющим личность,
_________________________________________________________________________
в случае изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние
_________________________________________________________________________
  фамилии, имена, отчества, причину и дату изменения (изменений)*(3)
_________________________________________________________________________

 

2. Число, месяц, год и место рождения ___________________________________
_________________________________________________________________________

 

3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоите  в
настоящее время (состояли ранее) ________________________________________
                  (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
_________________________________________________________________________

 

4. Пол __________________________________________________________________
                              (мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность, ___________________________________
                             (номер и серия документа, кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________

 

6. Национальность _______________________________________________________
                        (указывается по желанию)
7. Вероисповедание ______________________________________________________
                          (указывается по желанию)
8. Семейное положение ___________________________________________________
                    (женат (замужем), холост (незамужняя), вдовец (вдова)
_________________________________________________________________________
    разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)

 

9. Имеете ли основание для получения вида на  жительство   в   упрощенном
порядке _________________________________________________________________
   (являетесь участником Государственной программы по оказанию содействия
      добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников,
     проживающих за рубежом, или членом его семьи*(4); признаны носителем
     русского языка; прибыли в Российскую Федерацию в экстренном массовом
       порядке, получили статус беженца (временное убежище) и являетесь
         участником Государственной программы; сами либо родственник
         подвергнуты незаконной депортации с территории Крымской АССР;
                  являетесь гражданином Республики Беларусь)

 

10. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):

 

Отношение к заявителю

Фамилия, имя, отчество

Год и место рождения

Гражданство

(подданство)

Страна проживания и адрес

Место работы, учебы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11. Сведения   о   трудовой   деятельности   за   последние   три   года,
предшествующие  подаче   заявления   (включая   учебу   в   организациях,
осуществляющих   образовательную   деятельность  по   общеобразовательным
программам,   образовательным   программам   среднего   профессионального
образования и образовательным программам высшего образования)*(5):

 

Дата (месяц и год)

Должность с указанием организации

Адрес места работы*(6)

(страна, город, область, населенный пункт)

приема

увольнения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12. Вид и величина среднемесячного дохода со дня получения разрешения  на
временное проживание:

 

Вид дохода

Величина среднемесячного дохода

(в рублях, иностранной валюте)

1. Доход по основному месту работы

 

2. Доход от иной деятельности

 

3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях

 

4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях

 

5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)

 

6. Иные виды дохода

 

 

13. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) ____________
_________________________________________________________________________

 

14. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за  совершение  тяжкого
или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации ________
_________________________________________________________________________
  (если да, то указать когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия
                               наказания)

 

15. Адрес места жительства (пребывания), телефон ________________________
_________________________________________________________________________

 

          Вместе с заявлением представляю следующие документы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

     Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство  мне  может  быть
отказано в случаях, предусмотренных статьей 9  Федерального   закона   от
25 июля 2002 г. N 115-ФЗ  "О правовом  положении  иностранных  граждан  в
Российской Федерации".
     Подлинность представленных документов  и   достоверность  изложенных
сведений подтверждаю.
     С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях
и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.

 

"___"_________ 20__ г.                 __________________________________
  (дата подачи заявления               (подпись заявителя проставляется в
проставляется заявителем в                          присутствии
присутствии уполномоченного            уполномоченного должностного лица)
   должностного лица)

 

     Заявление принято к рассмотрению "___"___________ 20__ г.
     Правильность заполнения заявления и наличие   необходимых документов
проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
_____________________________________________ ____________  _____________
(должность уполномоченного должностного лица,   (подпись)     (фамилия,
          принявшего документы)                               инициалы)

 

______________________________

*(1) Заявление заполняется от  руки  или  с  использованием   технических
средств (пишущих машинок, компьютеров), без  сокращений,  исправлений   и
прочерков.  Ответы  на  вопросы  должны  быть   исчерпывающими.    Текст,
выполненный от руки, должен быть разборчивым.
*(2)  Проставляется   печать   подразделения   по    вопросам    миграции
территориального органа МВД России на региональном уровне или на районном
уровне, принявшего заявление.
*(3) В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления  строк
для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на  отдельном
листе, прилагаемом к заявлению, аналогично  реквизитам   соответствующего
пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии  и
отчества  (при  наличии)  иностранного  гражданина,       обратившегося с
заявлением.
*(4) Далее - "участник Государственной программы".
*(5) При заполнении данного пункта организации необходимо именовать  так,
как они назывались в период  работы  в  них  заявителя.  Если   заявитель
является  предпринимателем  без  образования  юридического       лица, то
указываются   номер   свидетельства   о   регистрации,       наименование
регистрирующего органа и место  выдачи.  В  случае  прохождения   военной
службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения),   ее
(его) место нахождения.
*(6) Если заявитель не  работает,  указывается  адрес  места   жительства
(пребывания).