Приложение N 4. Заявление о продлении срока действия вида на жительство (форма)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел Российской
Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче
иностранным гражданам и лицам без
гражданства вида на жительство в
Российской Федерации

 

форма

 

                               Заявление
             о продлении срока действия вида на жительство*

 

     Прошу продлить срок действия вида на  жительство  мне  и/или   моему
сыну,  моей  дочери,  моему  усыновленному  ребенку/лицу,  над    которым
установлена   моя   опека   (попечительство)/лицу,        находящемуся на
государственном обеспечении (ненужное зачеркнуть).

 

                   О себе сообщаю следующие сведения:

 

1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) _____________
                                               (фамилия и имя указываются
_________________________________________________________________________
   буквами русского и латинского алфавитов в соответствии с документом,
                       удостоверяющим личность,
_________________________________________________________________________
 в случае изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние
_________________________________________________________________________
      фамилии, имена, отчества, причину и дату изменения (изменений)

 

2. Число, месяц, год и место рождения ___________________________________

 

3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоите  в
настоящее время (состояли ранее) ________________________________________
                  (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
_________________________________________________________________________

 

4. Пол __________________________________________________________________
5. Документ, удостоверяющий личность, ___________________________________
                             (номер и серия документа, кем и когда выдан)

 

6. Адрес места жительства, телефон ______________________________________
_________________________________________________________________________

 

7. Семейное положение ___________________________________________________
                    (женат (замужем), холост (незамужняя), вдовец (вдова)
_________________________________________________________________________
   разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)

 

8. Сведения о детях, не  достигших  восемнадцатилетнего  возраста  или  о
лицах, признанных  недееспособными  или  ограниченных  в  дееспособности,
которым срок действия  вида  на  жительство  продлевается одновременно  с
заявителем, либо в отношении которых подано заявление:

 

Отношение к заявителю

Фамилия, имя, отчество

Год и место рождения

Гражданство

(подданство)

Адрес места проживания

Место

работы,

учебы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9. Место работы (учебы), занимаемая должность ___________________________
_________________________________________________________________________

 

10. Вид и величина среднемесячного  дохода   на   территории   Российской
Федерации на день обращения с заявлением:

 

Вид дохода

Величина среднемесячного дохода (в рублях, иностранной валюте)

1. Доход по основному месту работы

 

2. Доход от иной деятельности

 

3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях

 

4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях

 

5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)

 

6. Иные виды дохода

 

 

11. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за  совершение  тяжкого
или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации ________
_________________________________________________________________________
  (если да, то указать когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия
                               наказания)

 

          Вместе с заявлением представляю следующие документы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

     Я предупрежден(а), что в продлении вида на  жительство  может   быть
отказано либо имеющийся вид  на  жительство  может  быть    аннулирован в
случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25 июля 2002 г.
N 115-ФЗ  "О  правовом  положении  иностранных  граждан  в     Российской
Федерации".
     С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях
и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.
     Достоверность изложенных сведений подтверждаю.

 

"___"_____________ 20__ г.              _________________________________
 (дата подачи заявления                (подпись заявителя проставляется в
 проставляется заявителем в                       присутствии
присутствии уполномоченного            уполномоченного должностного лица)
   должностного лица)

 

     Заявление принято к рассмотрению "___"___________ 20__ г.
     Правильность заполнения заявления и наличие необходимых   документов
проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

 

_________________________________________  _________ ____________________
(должность уполномоченного должностного    (подпись) (фамилия, инициалы)
      лица, принявшего документы)

 

______________________________
     * Заявление заполняется от руки или  с  использованием   технических
средств (пишущих  машинок,  компьютеров)  без  сокращений,   аббревиатур,
исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны  быть   исчерпывающими.
Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.