- Главная
- Приказ МВД России от 9 ноября 2017 г. N 846 "Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства вида на жительство в Российской Федерации"
- Приложение. Административный регламент Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства вида на жительство в Российской Федерации
- Приложение N 4. Заявление о продлении срока действия вида на жительство (форма)
Приложение N 4. Заявление о продлении срока действия вида на жительство (форма)
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел Российской
Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче
иностранным гражданам и лицам без
гражданства вида на жительство в
Российской Федерации
форма
Заявление
о продлении срока действия вида на жительство*
Прошу продлить срок действия вида на жительство мне и/или моему
сыну, моей дочери, моему усыновленному ребенку/лицу, над которым
установлена моя опека (попечительство)/лицу, находящемуся на
государственном обеспечении (ненужное зачеркнуть).
О себе сообщаю следующие сведения:
1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) _____________
(фамилия и имя указываются
_________________________________________________________________________
буквами русского и латинского алфавитов в соответствии с документом,
удостоверяющим личность,
_________________________________________________________________________
в случае изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние
_________________________________________________________________________
фамилии, имена, отчества, причину и дату изменения (изменений)
2. Число, месяц, год и место рождения ___________________________________
3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоите в
настоящее время (состояли ранее) ________________________________________
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
_________________________________________________________________________
4. Пол __________________________________________________________________
5. Документ, удостоверяющий личность, ___________________________________
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
6. Адрес места жительства, телефон ______________________________________
_________________________________________________________________________
7. Семейное положение ___________________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя), вдовец (вдова)
_________________________________________________________________________
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)
8. Сведения о детях, не достигших восемнадцатилетнего возраста или о
лицах, признанных недееспособными или ограниченных в дееспособности,
которым срок действия вида на жительство продлевается одновременно с
заявителем, либо в отношении которых подано заявление:
|
Отношение к заявителю |
Фамилия, имя, отчество |
Год и место рождения |
Гражданство (подданство) |
Адрес места проживания |
Место работы, учебы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. Место работы (учебы), занимаемая должность ___________________________
_________________________________________________________________________
10. Вид и величина среднемесячного дохода на территории Российской
Федерации на день обращения с заявлением:
11. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого
или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации ________
_________________________________________________________________________
(если да, то указать когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия
наказания)
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Я предупрежден(а), что в продлении вида на жительство может быть
отказано либо имеющийся вид на жительство может быть аннулирован в
случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25 июля 2002 г.
N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской
Федерации".
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях
и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.
Достоверность изложенных сведений подтверждаю.
"___"_____________ 20__ г. _________________________________
(дата подачи заявления (подпись заявителя проставляется в
проставляется заявителем в присутствии
присутствии уполномоченного уполномоченного должностного лица)
должностного лица)
Заявление принято к рассмотрению "___"___________ 20__ г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов
проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
_________________________________________ _________ ____________________
(должность уполномоченного должностного (подпись) (фамилия, инициалы)
лица, принявшего документы)
______________________________
* Заявление заполняется от руки или с использованием технических
средств (пишущих машинок, компьютеров) без сокращений, аббревиатур,
исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими.
Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
Открыть документ в системе ГАРАНТ