N 1. Сведения об изменении персональных данных

ГАРАНТ:

См. приложение N 1 в редакторе MS-Word

                                                                                                  Приложение N 1 к заявлению

 

       /--------------------\ /-\  Получено в электронном виде с Единого портала
Дело N |                    | | |  государственных и муниципальных услуг и функций
       \--------------------/ \-/
                                                   СВЕДЕНИЯ ОБ ИЗМЕНЕНИИ
                                                    ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

 

1. Фамилия  
Имя  
Отчество  

2. Пол
 /-\          /-\
 | | Мужской  | | Женский  
 \-/          \-/          
 

3. Дата рождения
   
4. Предыдущие персональные данные:
4.1. Фамилия  
Имя  
Отчество   Дата изменения  
Место
изменения
 
4.2. Фамилия  
Имя  
Отчество   Дата изменения  
Место
изменения
 
4.3. Фамилия  
Имя  
Отчество   Дата изменения  
Место
изменения
 
4.4. Фамилия  
Имя  
Отчество   Дата изменения  
Место
изменения
 
4.5. Фамилия  
Имя  
Отчество   Дата изменении  
Место
изменения
 
4.6. Фамилия  
Имя  
Отчество   Дата изменения  
Место
изменения
 
4.7. Фамилия  
Имя  
Отчество   Дата изменения  
Место
изменения
 
 Заполняется уполномоченным должностным лицом, принявшим заявление          Подпись заявителя/законного представителя
/------------------------------------------------------------------\/-------------------------------------------------------\
|Дата приема документов        |                                   ||                                                       |
|------------------------------+-----------------------------------||                                                       |
|Регистрационный номер         |                                   ||                                                       |
|------------------------------+-----------------------------------||                                                       |
|Должность, фамилия, инициалы  |                                   ||                                                       |
|и подпись должностного лица,  |                                   ||                                                       |
|принявшего заявление          |                                   ||                                                       |
\------------------------------------------------------------------/\-------------------------------------------------------/

Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.