N 1. Заявление о выдаче паспорта

Приложение N 1
к Административному регламенту Министерства
внутренних дел Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги
по оформлению и выдаче паспортов гражданина
Российской Федерации, удостоверяющих личность
гражданина Российской Федерации за пределами
территории Российской Федерации

ГАРАНТ:

См. приложение N 1 в редакторе MS-Word

 

(Форма)

                                                 /--------------\ /--\
________________________________________  Дело N |              | |  | Получено в электронном виде с Единого портала
(полномочный орган, принявший заявление)         \--------------/ \--/ государственных и муниципальных услуг и функций                    место для фотографии
                                                                                                                                     /---------------------------\
                                                                                                                                     |                           |
                                          ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА,                                                               |                           |
                     /-\              /-\                                                                                            |                           |
                     | | содержащего/ | | не содержащего электронный носитель информации                                             |                           |
                     \-/              \-/   (выберите нужный пункт)                                                                  |                           |
/------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|                           |
|1. Фамилия |                                                                                                                        |                           |
|-----------+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|                           |
|   Имя     |                                                                                                                        |                           |
|-----------+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|                           |
|   Отчество|                                                                                                                        |                           |
|-----------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|           | /-\         /-\           |                 |                             |                                                                        |
|2. Пол     | | | Мужской | | Женский   |3. Дата рождения |                             | 4 Место рождения (страна, республика, край, область, населенный пункт):|
|           | \-/         \-/           |                 |                             |                                                                        |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|                                                                                                                                                                |
|                                                                                                                                                                |
|                                                                                                                                                                |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите их ниже. Дополнительные сведения представлены в Приложении N 1 к заявлению на       л.            |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|  Фамилия  |                                                                                                                                                    |
|-----------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|  Имя      |                                                                                                                                                    |
|-----------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|  Отчество |                                                                                                     |Дата изменения      |                         |
|-----------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|  Место    |                                                                                                                                                    |
|  изменения|                                                                                                                                                    |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|6. Адрес места жительства | Страна                                                                                                                              |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|  Субъект  |                                                                                                                                                    |
|-----------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|  Район    |                                                                                                                                                    |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|  Населенный пункт  |                                                                                                                                           |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|  Улица    |                                                                                                                                                    |
|-----------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|  Дом      |          | Корпус  |          | Строение  |             | Квартира |                    | Дата регистрации |                    |                  |
|---------------------------------------------------------------------+----------+-------------------------------------------------------------------------------|
|          /-\                    /-\                                 |          |                                                                               |
|7. Адрес  | | места пребывания   | | фактического проживания         | Страна   |                                                                               |
|          \-/                    \-/                                 |          |                                                                               |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|  Субъект  |                                                                                                                                                    |
|-----------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|  Район    |                                                                                                                                                    |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|  Населенный пункт  |                                                                                                                                           |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|  Улица    |                                                                                                                                                    |
|-----------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|  Дом      |           | Корпус |          | Строение  |             | Квартира |                    | Срок регистрации |с |                 |по|               |
|-----------------------+---------------------------------------------+----------+-------------------------------------------------------------------------------|
|8. Телефон (по желанию)|                                             |9.  Адрес электронной почты (по желанию) |                                                |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|10. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации:                                              |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Серия      |               | Номер  |                 |Дата выдачи  |                                                                                           |
|-----------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Орган,    |                                                                                                                                                    |
| выдавший  |                                                                                                                                                    |
| документ  |                                                                                                                                                    |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|                       /-\           /-\                             /-\                          /-\                    /-\                                    |
|11. Получение паспорта:| | первичное | | в дополнение к действующему | | взамен действующего(-их) | | взамен утраченного | | взамен использованного/испорченного|
|                       \-/           \-/                             \-/                          \-/                    \-/                                    |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|                                                                                                                                        | /-\         /-\       |
|12.Имеются ли обстоятельства, при которых может быть ограничено Ваше право на выезд из Российской Федерации? (если да, то укажите какие)| | | Да      | | Нет   |
|                                                                                                                                        | \-/         \-/       |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-----------------------|
|                                                                                                                                        | /-\         /-\       |
|Был ли у Вас период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или совершенно секретным сведениям,              | | | Да      | | Нет   |
|отнесенным к государственной тайне? (если да, то укажите организацию и год)                                                             | \-/         \-/       |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-----------------------|
|                                                                                                                                        | /-\         /-\       |
|Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу? (если да, то укажите организацию и год)           | | | Да      | | Нет   |
|                                                                                                                                        | \-/         \-/       |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-----------------------|
|Организация |                                                                                                                           |  Год |                |
|            |                                                                                                                           |      |                |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|/-\                                                                          /-\                                                                                |
|| | призваны на военную службу или направлены на альтернативную              | | являетесь подозреваемым или обвиняемым                                         |
|\-/ гражданскую службу(для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)                \-/                                                                                |
|/-\                                                                          /-\                                                                                |
|| | осуждены за совершение преступления (не указывать после отбытия          | | уклоняетесь от исполнения обязательств, наложенных судом                       |
|\-/ (исполнения наказания) или освобождения от наказания)                    \-/                                                                                |
|                                                                             /-\                                                                                |
|                                                                             | | признаны несостоятельным / банкротом                                           |
|                                                                             \-/                                                                                |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|                                                                                                                                        | /-\         /-\       |
|13. Имеются ли у Вас основные документы, удостоверяющие личность гражданина Российской Федерации за пределами территории                | | | Да      | | Нет   |
|    Российской Федерации, в том числе содержащие электронный носитель информации (паспорта)? Укажите сведения о них:                    | \-/         \-/       |
|                                                                                                                                        |                       |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-----------------------|
|           |               |        |                 |             |                            |                                      | /-\         /-\       |
|Серия      |               | Номер  |                 |Дата выдачи  |                            | Будет представлен для аннулирования  | | | Да      | | Нет   |
|           |               |        |                 |             |                            |                                      | \-/         \-/       |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-----------------------|
|                               |                                                                               |                        | /-\                   |
|Орган, выдавший документ       |                                                                               |Укажите, если утрачен   | | | Утрачен           |
|                               |                                                                               |                        | \-/                   |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-----------------------|
|           |               |        |                 |             |                            |                                      | /-\         /-\       |
|Серия      |               | Номер  |                 |Дата выдачи  |                            | Будет представлен для аннулирования  | | | Да      | | Нет   |
|           |               |        |                 |             |                            |                                      | \-/         \-/       |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-----------------------|
|                               |                                                                               |                        | /-\                   |
|Орган, выдавший документ       |                                                                               |Укажите, если утрачен   | | | Утрачен           |
|                               |                                                                               |                        | \-/                   |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|/-\                                                                                                                                                             |
|| | Других действующих паспортов не имею.                                                                                                                       |
|\-/                                                                                                                                                             |
\----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/

 

                                                Оборотная сторона

 

14. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу)
Месяцы и год Должность и место работы
(учебы, службы, номер войсковой части)
Место нахождения организации, учебного заведения
(полный почтовый адрес), войсковой части
поступления увольнения
       
       
       
       
       
       
       
       
Дополнительные сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет представлены в Приложении N 2 к заявлению на         л.
 /-\
  | | 15. Прошу внести в мой паспорт сведения о моих детях - гражданах Российской Федерации в возрасте до 14 лет, представленные в Приложении N 3    
  \-/ к заявлению на         л. (только для заявления о выдаче паспорта, не содержащего электронный носитель информации)                             
 
 /-\ 16. Подано заявление в отношении гражданина, признанного судом недееспособным (ограниченно дееспособным), о себе сообщаю сведения,
  | | представленные в приложении N 4 к заявлению на          л.                                                                                     
  \-/                                                                                                                                                
 

 

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ  ДОКУМЕНТОВ  ВЛЕЧЕТ
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.  Я СОГЛАСЕН(НА)  С  АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ
ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ  ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ
ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ. С ТРАНСЛИТЕРАЦИЕЙ В ОФОРМЛЯЕМОМ ПАСПОРТЕ ОЗНАКОМЛЕН(А).

 

/--------------------------------------------------------------------\  /---------------------------------------------------------------------------\
|Дата подачи заявления (заполняется заявителем)       |              |  |Дата получения паспорта (заполняется заявителем)          |                |
\--------------------------------------------------------------------/  \---------------------------------------------------------------------------/
                Подпись заявителя при подаче заявления/                                 Подпись заявителя при получении паспорта /
           гражданина, в отношении которого подано заявление                         гражданина, в отношении которого подано заявление
/--------------------------------------------------------------------\  /---------------------------------------------------------------------------\
|                                                                    |  |                                                                           |
|                                                                    |  |                                                                           |
|                                                                    |  |                                                                           |
|                                                                    |  |                                                                           |
\--------------------------------------------------------------------/  \---------------------------------------------------------------------------/

 

Заполняется уполномоченным должностным лицом

Дата приема документов
 
 /-\
 | | Утраченный паспорт объявлен недействительным    
 \-/                                                 
 
дата  
Регистрационный номер   Выдан паспорт серия   номер дата выдачи  
Должность, фамилия
инициалы и подпись
должностного лица,
принявшего заявление
  Должность, фамилия,
инициалы и подпись долж-
ностного лица, выдавшего
оформленный паспорт
 

 

Актуальный текст документа