Приложение N 2. Заявление о выдаче паспорта несовершеннолетнему гражданину

Приложение N 2
к Административному регламенту Министерства
внутренних дел Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги
по оформлению и выдаче паспортов гражданина
Российской Федерации, удостоверяющих личность
гражданина Российской Федерации за пределами
территории Российской Федерации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word и образец ее заполнения

 

(Форма)

 

                                                 /--------------\ /--\
________________________________________  Дело N |              | |  | Получено в электронном виде с Единого портала
(полномочный орган, принявший заявление)         \--------------/ \--/ государственных и муниципальных услуг и функций                    место для фотографии
                                                                                                                                     /---------------------------\
                                                                                                                                     |                           |
                                          ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА,                                                               |                           |
                     /-\              /-\                                                                                            |                           |
                     | | содержащего /| | не содержащего электронный носитель информации,                                            |                           |
                     \-/              \-/   (выберите нужный пункт)                                                                  |                           |
                                                                                                                                     |                           |
                                         НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕМУ ГРАЖДАНИНУ                                                              |                           |
                                                                                                                                     |                           |
/------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|                           |
|1. Фамилия |                                                                                                                        |                           |
|-----------+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|                           |
|   Имя     |                                                                                                                        |                           |
|-----------+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|                           |
|   Отчество|                                                                                                                        |                           |
|-----------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|           | /-\         /-\           |                 |                             |                                                                        |
|2. Пол     | | | Мужской | | Женский   |3. Дата рождения |                             |4. Место рождения (страна, республика, край, область, населенный пункт):|
|           | \-/         \-/           |                 |                             |                                                                        |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|                                                                                                                                                                |
|                                                                                                                                                                |
|                                                                                                                                                                |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите их ниже. Дополнительные сведения представлены в Приложении N 1 к заявлению на       л.            |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|  Фамилия  |                                                                                                                                                    |
|-----------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|  Имя      |                                                                                                                                                    |
|-----------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|  Отчество |                                                                                                     |Дата изменения      |                         |
|-----------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|  Место    |                                                                                                                                                    |
|  изменения|                                                                                                                                                    |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|6. Адрес места жительства | Страна |                                                                                                                            |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|  Субъект  |                                                                                                                                                    |
|-----------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|  Район    |                                                                                                                                                    |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|  Населенный пункт  |                                                                                                                                           |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|  Улица    |                                                                                                                                                    |
|-----------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|  Дом      |          | Корпус  |          | Строение  |             | Квартира |                    | Дата регистрации |                    |                  |
|---------------------------------------------------------------------+----------+-------------------------------------------------------------------------------|
|          /-\                    /-\                                 |          |                                                                               |
|7. Адрес  | | места пребывания   | | фактического проживания         | Страна   |                                                                               |
|          \-/                    \-/                                 |          |                                                                               |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|  Субъект  |                                                                                                                                                    |
|-----------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|  Район    |                                                                                                                                                    |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|  Населенный пункт  |                                                                                                                                           |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|  Улица    |                                                                                                                                                    |
|-----------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|  Дом      |           | Корпус |          | Строение  |             | Квартира |                    | Срок регистрации |с |                 |по|               |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|8. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации                                                |
|   или свидетельство о рождении (для граждан в возрасте до 14 лет)                                                                                              |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Серия      |               | Номер  |                 |Дата выдачи  |                                                                                           |
|-----------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Орган,    |                                                                                                                                                    |
| выдавший  |                                                                                                                                                    |
| документ  |                                                                                                                                                    |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|                       /-\           /-\                             /-\                          /-\                    /-\                                    |
|9. Получение паспорта: | | первичное | | в дополнение к действующему | | взамен действующего(-их) | | взамен утраченного | | взамен использованного/испорченного|
|                       \-/           \-/                             \-/                          \-/                    \-/                                    |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|10. Имеются ли у несовершеннолетнего гражданина основные документы, удостоверяющие личность гражданина Российской Федерации за пределами| /-\         /-\       |
|    территории Российской Федерации, в том числе содержащие электронный носитель информации (паспорта)? Укажите сведения о них:         | | | Да      | | Нет   |
|                                                                                                                                        | \-/         \-/       |
|                                                                                                                                        |                       |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-----------------------|
|           |               |        |                 |             |                            |                                      | /-\         /-\       |
|Серия      |               | Номер  |                 |Дата выдачи  |                            | Будет представлен для аннулирования  | | | Да      | | Нет   |
|           |               |        |                 |             |                            |                                      | \-/         \-/       |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-----------------------|
|                               |                                                                               |                        | /-\                   |
|Орган, выдавший документ       |                                                                               |Укажите, если утрачен   | | | Утрачен           |
|                               |                                                                               |                        | \-/                   |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-----------------------|
|           |               |        |                 |             |                            |                                      | /-\         /-\       |
|Серия      |               | Номер  |                 |Дата выдачи  |                            | Будет представлен для аннулирования  | | | Да      | | Нет   |
|           |               |        |                 |             |                            |                                      | \-/         \-/       |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-----------------------|
|                               |                                                                               |                        | /-\                   |
|Орган, выдавший документ       |                                                                               |Укажите, если утрачен   | | | Утрачен           |
|                               |                                                                               |                        | \-/                   |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|/-\                                                                                                                                                             |
|| | Других действующих паспортов не имеет.                                                                                                                      |
|\-/                                                                                                                                                             |
\----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/

 

 

 

 

                                                                                                      Подпись несовершеннолетнего гражданина от 14 до 18 лет

 

                                                                                              /------------------------------------------------------------------\
                                                                                              |                                                                  |
                                                                                              |                                                                  |
                                                                                              |                                                                  |
                                                                                              |                                                                  |
                                                                                              \------------------------------------------------------------------/

 

                                                       Оборотная сторона

 

                                                  Данные законного представителя

 

/-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------\
|11. Фамилия |                                                                                                                                                    |
|------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|   Имя      |                                                                                                                                                    |
|------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|   Отчество |                                                                                                                                                    |
|------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|            |/-\          /-\          |                 |                |                                                                                      |
|12. Пол     || | Мужской  | | Женский  |13. Дата рождения|                |14. Место рождения (страна, республика, край, область, населенный пункт):             |
|            |\-/          \-/          |                 |                |                                                                                      |
|------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|            |                                                                                                                                                    |
|            |                                                                                                                                                    |
|            |                                                                                                                                                    |
|            |                                                                                                                                                    |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|15. Адрес места жительства | Страна |                                                                                                                            |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|  Субъект   |                                                                                                                                                    |
|------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|  Район     |                                                                                                                                                    |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|  Населенный пункт   |                                                                                                                                           |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|  Улица     |                                                                                                                                                    |
|------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|  Дом       |          | Корпус  |          | Строение  |             | Квартира |                    | Дата регистрации |                    |                  |
|----------------------------------------------------------------------+----------+-------------------------------------------------------------------------------|
|          /-\                    /-\                                  |          |                                                                               |
|16. Адрес | | места пребывания   | | фактического проживания          | Страна   |                                                                               |
|          \-/                    \-/                                  |          |                                                                               |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|  Субъект   |                                                                                                                                                    |
|------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|  Район     |                                                                                                                                                    |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|  Населенный пункт   |                                                                                                                                           |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|  Улица     |                                                                                                                                                    |
|------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|  Дом       |            |Корпус |          | Строение  |             | Квартира |                    | Срок регистрации |с |                 |по|               |
|-------------------------+--------------------------------------------+------------------------------------------------------------------------------------------|
|17. Телефон (по желанию) |                                            |18. Адрес электронной почты (по желанию) |                                                |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|19. Документ, удостоверяющий личность законного представителя:                                                                                                   |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|  Серия     |               | Номер  |                 |Дата выдачи  |                                                                                           |
|------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Орган,     |                                                                                                                                                    |
| выдавший   |                                                                                                                                                    |
| документ   |                                                                                                                                                    |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|20. Документ, подтверждающий права законного представителя:  | Орган, выдавший документ:|                                                                        |
|----------------------------------------------------------------------------------------|                                                                        |
|  Серия     |               | Номер  |                 |Дата выдачи  |                  |                                                                        |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|    /-\      НЕ ВОЗРАЖАЮ ПРОТИВ ПОЛУЧЕНИЯ ПАСПОРТА ДРУГИМ ЗАКОННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ                                                                                |
|    | |      НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ГРАЖДАНИНА (заполняется по желанию):                                                                                            |
|    \-/                                                                                                                                                          |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------\
|21. Фамилия |                                                                                                                                                    |
|------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|   Имя      |                                                                                                                                                    |
|------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|   Отчество |                                                                                                                                                    |
|------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|            |/-\          /-\          |                 |                |                                                                                      |
|22. Пол     || | Мужской  | | Женский  |23. Дата рождения|                |24. Место рождения (страна, республика, край, область, населенный пункт):             |
|            |\-/          \-/          |                 |                |                                                                                      |
|------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|            |                                                                                                                                                    |
|            |                                                                                                                                                    |
|            |                                                                                                                                                    |
|            |                                                                                                                                                    |
\-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/

 

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ  ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Я СОГЛАСЕН(НА)  С  АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ
ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ
ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ. С ТРАНСЛИТЕРАЦИЕЙ В ОФОРМЛЯЕМОМ ПАСПОРТЕ ОЗНАКОМЛЕН(А).

 

/--------------------------------------------------------------------\  /----------------------------------------------------------------------------------------\
|Дата подачи заявления                                |              |  |Дата получения паспорта                                   |                             |
|(заполняется законным представителем)                |              |  |(заполняется законным представителем)                     |                             |
\--------------------------------------------------------------------/  \----------------------------------------------------------------------------------------/
           Подпись законного представителя при подаче заявления                     Подпись законного представителя при получении паспорта
/--------------------------------------------------------------------\  /----------------------------------------------------------------------------------------\
|                                                                    |  |                                                                                        |
|                                                                    |  |                                                                                        |
|                                                                    |  |                                                                                        |
|                                                                    |  |                                                                                        |
\----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/

 

Заполняется уполномоченным должностным лицом

Дата приема документов
 
    Утраченный паспорт объявлен недействительным
дата  
Регистрационный номер   Выдан паспорт серия   номер дата выдачи  
Должность, фамилия,
инициалы и подпись
должностного лица,
принявшего заявление
  Должность, фамилия,
инициалы и подпись долж-
ностного лица, выдавшего
оформленный паспорт