• ДОКУМЕНТ

Приложение N 4. Данные законного представителя гражданина, признанного судом недееспособным (ограниченно дееспособным)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

 

                                                                                                                           Приложение N 4 к заявлению

 

       /--------------------\ /-\  Получено в электронном виде с Единого портала
Дело N |                    | | |  государственных и муниципальных услуг и функций
       \--------------------/ \-/
                                                     ДАННЫЕ ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ

 

Сведения о гражданине, признанном судом недееспособным (ограниченно дееспособным):
/----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------\
|1. Фамилия |                                                                                                                                                    |
|-----------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|   Имя     |                                                                                                                                                    |
|-----------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|   Отчество|                                                                                                                                                    |
|-----------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|           |/-\          /-\          |                 |                |                                                                                      |
|2. Пол     || | Мужской  | | Женский  |3. Дата рождения |                |                                                                                      |
|           |\-/          \-/          |                 |                |                                                                                      |
\----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

 

  Сведения о законном представителе гражданина, признанного судом недееспособным (ограниченно дееспособным)

 

4. Фамилия  
Имя  
Отчество  

5. Пол
 /-\          /-\
 | | Мужской  | | Женский  
 \-/          \-/          
 

6. Дата рождения
 
7. Место рождения (страна, республика, край, область, населенный пункт):
   
8. Адрес места жительства Страна
Субъект  
Район  
Населенный пункт  
Улица  
Дом   Корпус   Строение   Квартира   Дата регистрации    
 /-\                    /-\
 9. Адрес  | | места пребывания   | | фактического проживания         
           \-/                    \-/                                 
 

Страна
 
Субъект  
Район  
Населенный пункт  
Улица  
Дом   Корпус   Строение   Квартира   Срок регистрации с   по  
10. Телефон (по желанию)   11. Адрес электронной почты (по желанию)  
12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя:
Серия   Номер   Дата выдачи  
Орган,
выдавший
документ
 
13. Документ, подтверждающий права законного представителя:
Серия   Номер   Дата выдачи  
Орган,
выдавший
документ
 

 

 

 

 

 

 

 

 

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ  ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Я СОГЛАСЕН(НА)  С  АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ
ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ
ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ. С ТРАНСЛИТЕРАЦИЕЙ В ОФОРМЛЯЕМОМ ПАСПОРТЕ ОЗНАКОМЛЕН(А).

 

      Заполняется уполномоченным должностным лицом, принявшим заявление                                         Подпись законного представителя
/----------------------------------------------------------------------------------------\/----------------------------------------------------------------------\
|Дата приема документов        |                                                         ||                                                                      |
|------------------------------+---------------------------------------------------------||                                                                      |
|Регистрационный номер         |                                                         ||                                                                      |
|------------------------------+---------------------------------------------------------||                                                                      |
|Должность, фамилия, инициалы  |                                                         ||                                                                      |
|и подпись должностного лица,  |                                                         ||                                                                      |
|принявшего заявление          |                                                         ||                                                                      |
\----------------------------------------------------------------------------------------/\----------------------------------------------------------------------/