Приложение N 8. Заявление о возмещении стоимости гарантированного перечня услуг по погребению

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel и образец ее заполнения

Приложение N 8
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 24.11.2017 г. N 578

Форма*(1)

         /--------------------------------------------------------------\

         |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

      В  |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|

         |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

         |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|

         |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

         |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|

         |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

         \--------------------------------------------------------------/

               (наименование территориального органа Фонда социального

                          страхования Российской Федерации)

         /--------------------------------------------------------------\

         |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

     От  |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|

         |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

         |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|

         |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

         |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|

         |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

         |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|

         |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

         \--------------------------------------------------------------/

          (полное наименование организации (обособленного подразделения)

                   или Ф.И.О страхователя - физического лица)

                         Заявление о возмещении

         стоимости гарантированного перечня услуг по погребению

     Прошу  в  соответствии  с  пунктом  12  Положения  об   особенностях

назначения и выплаты в 2012-2019 годах застрахованным  лицам   страхового

обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной

нетрудоспособности и в связи с материнством и иных  выплат  в   субъектах

Российской  Федерации,  участвующих  в  реализации  пилотного    проекта,

утвержденного постановлением Правительства Российской  Федерации  от   21

апреля 2011 г. N 294, возместить стоимость гарантированного перечня услуг

по погребению умершего застрахованного лица (умершего несовершеннолетнего

члена семьи застрахованного лица).

Сведения  об  умершем  застрахованном  лице  или  застрахованном  лице,

несовершеннолетний член семьи которого умер:

Фамилия

Имя

Отчество

Сведения о лице, которому оказаны услуги:

Фамилия

Имя

Отчество

Статус лица*(2)

 /--\

 |  |

 \--/

Банковские реквизиты для возмещения  стоимости  гарантированного  перечня

услуг по погребению:

Наименование банка:

Счет N 

/--------------\  /--------------\  /--------------\  /--------------\

|  |  |  |  |  |- |  |  |  |  |  |- |  |  |  |  |  |- |  |  |  |  |  |

\--------------/  \--------------/  \--------------/  \--------------/

БИК

Лицевой счет организации*(3)

Код бюджетной классификации

Справки о смерти и счет за оказанные услуги прилагаются на ______ листах.

Сведения о специализированной службе по вопросам похоронного дела:

ИНН/КПП

/

Адрес места нахождения:

Индекс

Регион

Район

Населенный пункт

Улица

    /--------------------\        /--------\           /--------\

Дом |  |  |  |  |  |  |  | Корпус |  |  |  |  Строение |  |  |  |

    \--------------------/        \--------/           \--------/

               /--------------\

Офис/квартира  |  |  |  |  |  |

               \--------------/

                                    /--------------\  /--------\  /-----\  /-----\

Контактный номер телефона        +7 |  |  |  |  |  |- |  |  |  |- |  |  |- |  |  |

(с указанием кода)                  \--------------/  \--------/  \-----/  \-----/

специализированной службы

по вопросам похоронного дела

Руководитель (заместитель руководителя) специализированной службы по вопросам

похоронного дела: ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

____________   _____________         М.П.

  (подпись)       (дата)        (при наличии)

Сведения о работодателе (заполняется страхователем):

Работодатель является страхователем:

  /--\

  |  | по отношению к умершему на день его смерти

  |--|

  |  | по отношению к одному из родителей (иному законному представителю)

  \--/ или иному члену семьи умершего несовершеннолетнего на день смерти

       этого несовершеннолетнего

Регистрационный номер

/

Код подчиненности

ИНН/КПП

/

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства страхователя - физичес