Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. данную форму в редакторе MS-Excel и образец ее заполнения
Приложение N 8
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 24.11.2017 г. N 578
Форма*(1)
/--------------------------------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
В |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\--------------------------------------------------------------/
(наименование территориального органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)
/--------------------------------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
От |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\--------------------------------------------------------------/
(полное наименование организации (обособленного подразделения)
или Ф.И.О страхователя - физического лица)
Заявление о возмещении
стоимости гарантированного перечня услуг по погребению
Прошу в соответствии с пунктом 12 Положения об особенностях
назначения и выплаты в 2012-2019 годах застрахованным лицам страхового
обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах
Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21
апреля 2011 г. N 294, возместить стоимость гарантированного перечня услуг
по погребению умершего застрахованного лица (умершего несовершеннолетнего
члена семьи застрахованного лица).
Сведения об умершем застрахованном лице или застрахованном лице,
несовершеннолетний член семьи которого умер:
Фамилия
Имя
Отчество
Сведения о лице, которому оказаны услуги:
Фамилия
Имя
Отчество
Статус лица*(2)
/--\
| |
\--/
Банковские реквизиты для возмещения стоимости гарантированного перечня
услуг по погребению:
Наименование банка:
Счет N
/--------------\ /--------------\ /--------------\ /--------------\
| | | | | |- | | | | | |- | | | | | |- | | | | | |
\--------------/ \--------------/ \--------------/ \--------------/
БИК
Лицевой счет организации*(3)
Код бюджетной классификации
Справки о смерти и счет за оказанные услуги прилагаются на ______ листах.
Сведения о специализированной службе по вопросам похоронного дела:
ИНН/КПП
/ |
Адрес места нахождения:
Индекс
Регион
Район
Населенный пункт
Улица
/--------------------\ /--------\ /--------\
Дом | | | | | | | | Корпус | | | | Строение | | | |
\--------------------/ \--------/ \--------/
/--------------\
Офис/квартира | | | | | |
\--------------/
/--------------\ /--------\ /-----\ /-----\
Контактный номер телефона +7 | | | | | |- | | | |- | | |- | | |
(с указанием кода) \--------------/ \--------/ \-----/ \-----/
специализированной службы
по вопросам похоронного дела
Руководитель (заместитель руководителя) специализированной службы по вопросам
похоронного дела: ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________ _____________ М.П.
(подпись) (дата) (при наличии)
Сведения о работодателе (заполняется страхователем):
Работодатель является страхователем:
/--\
| | по отношению к умершему на день его смерти
|--|
| | по отношению к одному из родителей (иному законному представителю)
\--/ или иному члену семьи умершего несовершеннолетнего на день смерти
этого несовершеннолетнего
Регистрационный номер
/ |
Код подчиненности
ИНН/КПП
/ |
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства страхователя - физичес
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.