Приложение N 9. Решение об отказе в рассмотрении документов (сведений)

Приложение N 9
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 24.11.2017 г. N 578

 

Форма*(1)

 

                                 Решение
             об отказе в рассмотрении документов (сведений)
                        от __________ N __________

 

                                               
                                               
                                               
   (наименование территориального органа Фонда социального страхования
                         Российской Федерации)

 

сообщает, что документы (сведения), представленные для назначения (возмещения)
                                               
                                               
                            (указать вид выплаты)

 

                                               
                                               
                                               
(Ф.И.О. заявителя/полное наименование страхователя либо специализированной
                   службы по вопросам похоронного дела)

 

Адрес заявителя/страхователя либо специализированной службы по вопросам
похоронного дела:

 

Индекс
           
Регион
                                               
Район
                                               
Населенный пункт
                                               
Улица
                                               
    /--------------\        /--------\           /--------\
Дом |  |  |  |  |  | Корпус |  |  |  |  Строение |  |  |  |
    \--------------/        \--------/           \--------/
               /--------------\
Офис/квартира  |  |  |  |  |  |
               \--------------/

 

Контактный номер телефона заявителя (с указанием кода):
   /--------------\  /--------\  /-----\  /-----\
+7 |  |  |  |  |  |- |  |  |  |- |  |  |- |  |  |
   \--------------/  \--------/  \-----/  \-----/

 

на основании пункта 14 Положения об особенностях назначения и выплаты   в
2012  -  2019  годах  застрахованным  лицам  страхового    обеспечения по
обязательному   социальному   страхованию     на     случай     временной
нетрудоспособности и в связи с материнством и иных  выплат  в   субъектах
Российской  Федерации,  участвующих  в  реализации  пилотного    проекта,
утвержденного постановлением Правительства Российской  Федерации  от   21
апреля 2011 г. N 294, возвращаются:
                                               
                                               
                                               
(Ф.И.О. заявителя/полное наименование страхователя либо специализированной
                 службы по вопросам похоронного дела)

 

Регистрационный номер страхователя
                    /                    
Код подчиненности страхователя
         
ИНН/КПП страхователя либо специализированной службы по вопросам похоронного дела
                        /                    
СНИЛС заявителя
/--------\  /--------\  /--------\  /-----\
|  |  |  |- |  |  |  |- |  |  |  |  |  |  |
\--------/  \--------/  \--------/  \-----/

 

Адрес места жительства заявителя/адрес места нахождения страхователя либо
специализированной службы по вопросам похоронного дела:

 

Индекс
           
Регион
                                               
Район
                                               
Населенный пункт
                                               
Улица
                                               
    /--------------------\        /--------\           /--------\
Дом |  |  |  |  |  |  |  | Корпус |  |  |  |  Строение |  |  |  |
    \--------------------/        \--------/           \--------/
               /--------------\
Квартира/офис  |  |  |  |  |  |
               \--------------/

 

без рассмотрения в связи с ______________________________________________

 

_________________________________________________________________________
         (указать причину со ссылкой на нормативный правовой акт)

 

Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации

 

________________________________________             _______________
          (должность, Ф.И.О.)                           (подпись)
                                                                     М.П.

 

Решение об отказе в рассмотрении документов (сведений) получил*(2):
_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________
   (Ф.И.О. заявителя/должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя
страхователя либо специализированной службы по вопросам похоронного дела)

 

_______________          __________________
     (дата)                  (подпись)

 

______________________________
*(1) Форма заполняется на  русском  языке  печатными  буквами   чернилами
черного цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной,   перьевой
ручки. Допускается применение печатающих  устройств.  Записи  не   должны
заходить  за  пределы  границ  ячеек,  предусмотренных   для     внесения
соответствующих  записей.  По  тексту  формы  отчество    указывается при
наличии.
*(2) Заполняется заявителем/уполномоченным  представителем   страхователя
либо специализированной службы по вопросам  похоронного  дела  в   случае
вручения  решения  об  отказе  в  рассмотрении  документов     (сведений)
непосредственно заявителю/уполномоченному представителю страхователя либо
специализированной службы по вопросам похоронного дела.