Приложение N 6. Заявление о возмещении расходов на выплату социального пособия на погребение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel и образец ее заполнения

Приложение N 6
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 24.11.2017 г. N 578

 

Форма*(1)

 

         /--------------------------------------------------------------\
         |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
      В  |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
         |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
         |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
         |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
         |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
         |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
         \--------------------------------------------------------------/
               (наименование территориального органа Фонда социального
                          страхования Российской Федерации)
         /--------------------------------------------------------------\
         |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
     От  |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
         |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
         |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
         |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
         |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
         |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
         \--------------------------------------------------------------/
          (полное наименование организации (обособленного подразделения)
                   или Ф.И.О страхователя - физического лица)

 

               Заявление о возмещении расходов на выплату
                    социального пособия на погребение

 

     Прошу  в  соответствии  с  пунктом  10  Положения  об   особенностях
назначения и выплаты в 2012-2019 годах застрахованным  лицам   страхового
обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай  временной
нетрудоспособности и в связи с материнством и иных  выплат  в   субъектах
Российской  Федерации,  участвующих  в  реализации  пилотного    проекта,
утвержденного постановлением Правительства Российской  Федерации  от   21
апреля 2011 г. N 294, возместить расходы на выплату социального   пособия
на погребение умершего застрахованного лица (умершего несовершеннолетнего
члена семьи застрахованного лица):

 

/---------------------------------------------------------------------------------------\
| N  |Фамилия, имя, отчество |Фамилия, имя, отчество| Статус  |    Размер выплаченного  |
|п/п |       умершего        |  получателя пособия  |лица*(2) | пособия (в руб. и коп.) |
|----+-----------------------+----------------------+---------+-------------------------|
| 1  |Ф. |                   | Ф. |                 |   /--\  |/-----------------------\|
|    |---+-------------------+----+-----------------|   |  |  ||  |  |  |  |  |. |  |  ||
|    |И. |                   | И. |                 |   \--/  |\-----------------------/|
|    |---+-------------------+----+-----------------|         |                         |
|    |О. |                   | О. |                 |         |                         |
|----+---+-------------------+----+-----------------+---------+-------------------------|
| 2  |Ф. |                   | Ф. |                 |   /--\  |/-----------------------\|
|    |---+-------------------+----+-----------------|   |  |  ||  |  |  |  |  |. |  |  ||
|    |И. |                   | И. |                 |   \--/  |\-----------------------/|
|    |---+-------------------+----+-----------------|         |                         |
|    |О. |                   | О. |                 |         |                         |
|----+---+-------------------+----+-----------------+---------+-------------------------|
| 3  |Ф. |                   | Ф. |                 |   /--\  |/-----------------------\|
|    |---+-------------------+----+-----------------|   |  |  ||  |  |  |  |  |. |  |  ||
|    |И. |                   | И. |                 |   \--/  |\-----------------------/|
|    |---+-------------------+----+-----------------|         |                         |
|    |О. |                   | О. |                 |         |                         |
|----+---+-------------------+----+-----------------+---------+-------------------------|
| 4  |Ф. |                   | Ф. |                 |   /--\  |/-----------------------\|
|    |---+-------------------+----+-----------------|   |  |  ||  |  |  |  |  |. |  |  ||
|    |И. |                   | И. |                 |   \--/  |\-----------------------/|
|    |---+-------------------+----+-----------------|         |                         |
|    |О. |                   | О. |                 |         |                         |
|----+---+-------------------+----+-----------------+---------+-------------------------|
| 5  |Ф. |                   | Ф. |                 |   /--\  |/-----------------------\|
|    |---+-------------------+----+-----------------|   |  |  ||  |  |  |  |  |. |  |  ||
|    |И. |                   | И. |                 |   \--/  |\-----------------------/|
|    |---+-------------------+----+-----------------|         |                         |
|    |О. |                   | О. |                 |         |                         |
|----+---+-------------------+----+-----------------+---------+-------------------------|
| 6  |Ф. |                   | Ф. |                 |   /--\  |/-----------------------\|
|    |---+-------------------+----+-----------------|   |  |  ||  |  |  |  |  |. |  |  ||
|    |И. |                   | И. |                 |   \--/  |\-----------------------/|
|    |---+-------------------+----+-----------------|         |                         |
|    |О. |                   | О. |                 |         |                         |
|----+---+-------------------+----+-----------------+---------+-------------------------|
| 7  |Ф. |                   | Ф. |                 |   /--\  |/-----------------------\|
|    |---+-------------------+----+-----------------|   |  |  ||  |  |  |  |  |. |  |  ||
|    |И. |                   | И. |                 |   \--/  |\-----------------------/|
|    |---+-------------------+----+-----------------|         |                         |
|    |О. |                   | О. |                 |         |                         |
\----------------------------+----------------------+-----------------------------------|
                             |                      | /--------------------------------\|
                             |                ИТОГО | |  |  |  |  |  |  |  |  |. |  |  ||
                             |                      | \--------------------------------/|
                             \----------------------------------------------------------/

 

              /--------------------------\        /-----\
     в сумме  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | рублей |  |  | копеек
              \--------------------------/        \-----/

 

Справки о смерти прилагаются на ________ листах.

 

Сведения о страхователе:

 

Регистрационный номер
                    /                    
Код подчиненности
         
ИНН/КПП
                        /                    

 

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/ адрес
постоянного места жительства страхователя - физического лица:

 

Индекс
           
Регион
                                               
Район
                                               
Населенный пункт
                                               
Улица
                                               
    /--------------------\        /--------\           /--------\
Дом |  |  |  |  |  |  |  | Корпус |  |  |  |  Строение |  |  |  |
    \--------------------/        \--------/           \--------/
               /--------------\
Офис/квартира  |  |  |  |  |  |
               \--------------/

 

Банковские реквизиты для перечисления средств на возмещение расходов на
выплату социального пособия на погребение:

 

Наименование банка:
                                               
                                               
                                               
Счет N 
/--------------\  /--------------\  /--------------\  /--------------\
|  |  |  |  |  |- |  |  |  |  |  |- |  |  |  |  |  |- |  |  |  |  |  |
\--------------/  \--------------/  \--------------/  \--------------/
БИК
                 
Лицевой счет организации*(3)
                       
Код бюджетной классификации
                                       

 

Документы представил:
Должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного
подразделения)   либо   Ф.И.О.    страхователя - физического  лица   (его
уполномоченного представителя)
_________________________________________________________________________

 

____________   _______________        М.П.
  (подпись)         (дата)       (при наличии)

 

                                    /--------------\  /--------\  /-----\  /-----\
Контактный номер телефона        +7 |  |  |  |  |  |- |  |  |  |- |  |  |- |  |  |
(с указанием кода) страхователя     \--------------/  \--------/  \-----/  \-----/
(уполномоченного представителя)

 

Адрес электронной почты             /--------------------------------------------\
страхователя (уполномоченного       |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
представителя)*(4)                  \--------------------------------------------/

 

Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации

 

Документы принял:

 

______________________________________________________ ____________ __________
(должность, Ф.И.О. работника территориального органа     (подпись)    (дата)
Фонда социального страхования Российской Федерации)

 

______________________________
*(1) Форма заполняется на  русском  языке  печатными  буквами   чернилами
черного цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной,   перьевой
ручки. Допускается применение печатающих  устройств.  Записи  не   должны
заходить  за  пределы  границ  ячеек,  предусмотренных   для     внесения
соответствующих  записей.  По  тексту  формы  отчество    указывается при
наличии.
*(2)  Статус  лица,  которому  произведена  выплата,  заполняется   путем
проставления кода: "1" - родитель (иной законный представитель) или  иной
член  семьи  умершего  несовершеннолетнего;   "2"  -   супруг,    близкий
родственник, иной родственник, законный представитель умершего или   иное
лицо, взявшее на себя обязанность осуществить погребение умершего.
*(3) Заполняется страхователем, у которого открыт лицевой счет в  органах
Федерального казначейства в соответствии с  бюджетным   законодательством
Российской Федерации. Иные страхователи данную строку не заполняют.
*(4) В случае отсутствия электронной почты страхователя (уполномоченного
представителя) данная строка не заполняется.