Приложение N 5. Решение об отказе в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности

Приложение N 5
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 24.11.2017 г. N 578

 

Форма*(1)

 

         /--------------------------------------------------------------\
         |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
         |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
         |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
         |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
         |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
         \--------------------------------------------------------------/
         (Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного представителя)

 

                             Решение об отказе
      в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности
                      от _____________ N _____________

 

                                               
                                               
                                               
   (наименование территориального органа Фонда социального страхования
                          Российской Федерации)

 

сообщает, что застрахованному лицу:

 

Фамилия
                                               
Имя
                                               
Отчество
                                               

 

СНИЛС
/--------\  /--------\  /--------\  /-----\
|  |  |  |- |  |  |  |- |  |  |  |  |  |  |
\--------/  \--------/  \--------/  \-----/

 

        /--\          /-----------\           /-----------------\
Паспорт |  |    Серия |  |  |  |  |     Номер |  |  |  |  |  |  |
        \--/          \-----------/           \-----------------/
Дата выдачи (дд-мм-гггг)
/-----\  /-----\  /-----------\
|  |  |- |  |  |- |  |  |  |  |
\-----/  \-----/  \-----------/
Кем выдан
                                               
                                               
                                               
                                 /--\        /-----------------\
Временное удостоверение личности |  |  Номер |  |  |  |  |  |  |
                                 \--/        \-----------------/
                          /-----\  /-----\  /-----------\
Действует до (дд-мм-гггг) |  |  |- |  |  |- |  |  |  |  |
                          \-----/  \-----/  \-----------/
              /--\        /-----\        /-----------------------\
Иной документ |  |  Серия |  |  |  Номер |  |  |  |  |  |  |  |  |
              \--/        \-----/        \-----------------------/
                          /-----\  /-----\  /-----------\
Действует до (дд-мм-гггг) |  |  |- |  |  |- |  |  |  |  |
                          \-----/  \-----/  \-----------/

 

                       /--\        /-----\        /-----------------------\
Вид на жительство      |  |  Серия |  |  |  Номер |  |  |  |  |  |  |  |  |
                       \--/        \-----/        \-----------------------/
                                   /-----\  /-----\  /-----------\
Дата выдачи/продления (дд-мм-гггг) |  |  |- |  |  |- |  |  |  |  |
                                   \-----/  \-----/  \-----------/
                       /--\        /-----\        /-----------------------\
Разрешение на          |  |  Серия |  |  |  Номер |  |  |  |  |  |  |  |  |
временное проживание   \--/        \-----/        \-----------------------/
(пребывание)
                                   /-----\  /-----\  /-----------\
Дата выдачи (дд-мм-гггг)           |  |  |- |  |  |- |  |  |  |  |
                                   \-----/  \-----/  \-----------/

 

проживающему (пребывающему) по адресу:

 

Индекс
           
Регион
                                               
Район
                                               
Город (Населенный пункт)
                                               
Улица
                                               
    /--------------\        /--------\           /--------\
Дом |  |  |  |  |  | Корпус |  |  |  |  Строение |  |  |  |
    \--------------/        \--------/           \--------/
          /--------------\
Квартира  |  |  |  |  |  |
          \--------------/

 

Контактный номер телефона (с указанием кода):
   /--------------\  /--------\  /-----\  /-----\
+7 |  |  |  |  |  |- |  |  |  |- |  |  |- |  |  |
   \--------------/  \--------/  \-----/  \-----/

 

на основании пункта 8 Положения об особенностях назначения и  выплаты   в
2012  -  2019  годах  застрахованным  лицам  страхового    обеспечения по
обязательному    социальному    страхованию    на     случай    временной
нетрудоспособности и в связи с материнством и иных  выплат  в   субъектах
Российской  Федерации,  участвующих  в  реализации  пилотного    проекта,
утвержденного постановлением Правительства Российской  Федерации  от   21
апреля 2011  г.  N 294,  отказано  в  назначении  пособия  по   временной
нетрудоспособности в связи с:

 

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________
         (причины отказа со ссылкой на нормативный правовой акт)

 

Руководитель (заместитель руководителя) территориального   органа   Фонда
социального страхования Российской Федерации
______________________________________                 __________________
           (должность, Ф.И.О.)                             (подпись)
                                                  М.П.

 

Решение об отказе в назначении пособия по временной нетрудоспособности
получил:*(2)
_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________
     (Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного представителя)

 

______________________________
*(1) Форма заполняется на  русском  языке  печатными  буквами   чернилами
черного цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной,   перьевой
ручки. Допускается применение печатающих  устройств.  Записи  не   должны
заходить  за  пределы  границ  ячеек,  предусмотренных   для     внесения
соответствующих  записей.  По  тексту  формы  отчество    указывается при
наличии.
*(2) Заполняется застрахованным лицом (его уполномоченном представителем)
в случае вручения решения об отказе в назначении  пособия  по   временной
нетрудоспособности   непосредственно   застрахованному          лицу (его
уполномоченному представителю).