Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение к заявке
на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для
обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами
гепатитов В и С, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов
Наименование уполномоченного органа, представившего заявку:
_________________________________________________________________________ _________________________________
Схемы лечения |
Численность лиц, нуждающихся в обеспечении лекарственным препаратом |
Международное непатентованное наименование лекарственного препарата (при его отсутствии группировочное или химическое наименование) |
Единица измерения (таблетка, капсула или иное) |
Лекарственная форма |
Дозировка |
Кратность применения лекарственного препарата (например: один раз в день, два раза в день) |
Потребность в лекарственном препарате (общее количество) |
Примечание |
Пациенты, ранее не получавшие лечение антивирусными лекарственными препаратами |
|
|
|
|
|
|
|
|
Пациенты, продолжающие ранее начатое лечение, при отсутствии медицинских показаний к изменению схемы лечения |
|
|
|
|
|
|
|
|
Пациенты, в отношении которых требуется изменение схемы лечения |
|
|
|
|
|
|
|
|
Пациенты, принимающие лекарственные препараты для предотвращения передачи вируса иммунодефицита человека от матери к ребенку либо для профилактики заражения | ||||||||
Беременные |
|
|
|
|
|
|
|
|
Роженицы |
|
|
|
|
|
|
|
|
Новорожденные |
|
|
|
|
|
|
|
|
Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека в |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.