Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение к заявке на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и С, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

Приложение к заявке
на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для
обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами
гепатитов В и С, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

 

Наименование уполномоченного органа, представившего заявку:

_________________________________________________________________________ _________________________________

 

Схемы лечения

Численность лиц,

нуждающихся

в обеспечении

лекарственным

препаратом

Международное

непатентованное

наименование

лекарственного

препарата

(при его отсутствии

группировочное

или химическое

наименование)

Единица

измерения

(таблетка,

капсула

или иное)

Лекарственная форма

Дозировка

Кратность

применения

лекарственного препарата (например:

один раз в день, два раза в день)

Потребность

в лекарственном препарате

(общее количество)

Примечание

Пациенты, ранее не получавшие

лечение антивирусными лекарственными препаратами

 

 

 

 

 

 

 

 

Пациенты,

продолжающие ранее начатое лечение, при отсутствии медицинских показаний к изменению схемы лечения

 

 

 

 

 

 

 

 

Пациенты,

в отношении

которых требуется

изменение схемы лечения

 

 

 

 

 

 

 

 

Пациенты, принимающие лекарственные препараты для предотвращения передачи вируса иммунодефицита человека от матери к ребенку либо для профилактики заражения

Беременные

 

 

 

 

 

 

 

 

Роженицы

 

 

 

 

 

 

 

 

Новорожденные

 

 

 

 

 

 

 

 

Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека в сочетании с вирусами гепатитов В и С, получающие лечение антивирусными лекарственными препаратами

Пациенты, инфицированные вирусом

иммунодефицита человека в сочетании с вирусом гепатита В

 

 

 

 

 

 

 

 

Пациенты, инфицированные вирусом

иммунодефицита человека в сочетании с вирусом гепатита С (1, 4 генотипы)

 

 

 

 

 

 

 

 

Пациенты, инфицированные

 

 

 

 

 

 

 

 

вирусом иммунодефицита человека в сочетании с вирусом гепатита С (2, 3 генотипы)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Исполнитель _______________ _________ _____________________
              (должность)   (подпись) (расшифровка подписи)

 

Дата составления заявки: "__"_______________20__г.

 

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.