Приложение N 3. Форма ходатайства о предоставлении иностранному гражданину или лицу без гражданства Российской Федерацией политического убежища

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к приказу МВД России
от 21.05.2018 N 311

 

Форма ходатайства о предоставлении иностранному гражданину или лицу без гражданства Российской Федерацией политического убежища

 

                                                     ПРЕЗИДЕНТУ
                                                     РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

                                ХОДАТАЙСТВО
     о предоставлении иностранному гражданину или лицу без гражданства
               Российской Федерацией политического убежища

 

     Я,_________________________________________________________________,
                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)
прошу предоставить  мне политическое   убежище на   территории Российской
Федерации в связи со следующими обстоятельствами;
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
      (мотивы, побудившие заявителя обратиться с ходатайством)

 

I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ

 

1. Прежние фамилии, имена, отчества (при наличии)________________________
_________________________________________________________________________
          (документ, подтверждающий изменения (при наличии)
_________________________________________________________________________
2. Пол___________________________________________________________________
                            (мужской, женский)

 

Перевод
с русского языка сделан1   _____________________  _______________________
                           (подпись переводчика)    (инициалы, фамилия)
Подпись заявителя          _____________________  _______________________
                                                    (инициалы, фамилия)

 

------------------------------

1 Заполняется в случае участия переводчика.

------------------------------

 

3. Дата рождения_________________________________________________________
                                 (число, месяц, год)
4. Место рождения________________________________________________________
5. Национальность и этническая группа____________________________________
_________________________________________________________________________
                    (указываются по желанию заявителя)
6. Вероисповедание_______________________________________________________
                           (указывается по желанию заявителя)
7. Гражданство___________________________________________________________
                                  (по рождению)
8. Гражданство   какого   иностранного   государства  имеется   на момент
обращения с ходатайством_________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
        (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
9. Документ, удостоверяющий личность_____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
           (наименование, реквизиты, где, когда и кем выдан)
10. Образование и квалификация по профессии, специальность:______________
10.1. Документ об образовании____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     (наименование и реквизиты документа об образовании, наименование
       образовательной организации, выдавшей соответствующий документ,
                        ее местонахождение)
10.2. Ученая степень, ученое звание______________________________________
_________________________________________________________________________
                             (при наличии)
11. Владение иностранными языками, в какой степени_______________________
_________________________________________________________________________
       (свободно, читает и переводит со словарем, может объясниться)

 

Перевод
с русского языка сделан    _____________________  _______________________
                           (подпись переводчика)    (инициалы, фамилия)
Подпись заявителя          _____________________  _______________________
                                                    (инициалы, фамилия)

 

12. Трудовая деятельность за последние 10 лет (включая военную или   иную
службу, учебу), начиная с последнего места работы (службы, учебы):

 

Место работы (службы), адрес

Должность

Периоды работы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

13. Источник средств существования_______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
14. Отношение к воинской обязанности_____________________________________
_________________________________________________________________________
15. Не преследуется   ли заявитель   в уголовном  порядке   за совершение
преступления_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
   (если да, то указать государство, компетентными органами которого
         осуществляется преследование, дату начала преследования,
     норму уголовного законодательства соответствующего государства)
16. Привлекался ли к уголовной ответственности___________________________
_________________________________________________________________________
      (если да, то указать, когда и на территории какого государства,
_________________________________________________________________________
   характер обвинения и вынесенный приговор, место отбытия наказания,
                 основание и дату освобождения)
17. Семейное положение___________________________________________________
                       (женат (замужем), холост (не замужем), разведен(а)
18. Указать   политические,   религиозные,    военные   или  общественные
организации, в которых  заявитель   состоял   в государстве   гражданской
принадлежности (прежнего обычного местожительства)_______________________
_________________________________________________________________________
   (наименование и структура организации, фамилии лидеров, территория
          распространения деятельности организации)

 

Перевод
с русского языка сделан    _____________________  _______________________
                           (подпись переводчика)    (инициалы, фамилия)
Подпись заявителя          _____________________  _______________________
                                                    (инициалы, фамилия)

 

19. Указать  характер деятельности заявителя в политических, религиозных,
военных  или   общественных организациях,   в которых заявитель состоял в
государстве    гражданской     принадлежности    (прежнего       обычного
местожительства), начиная   с момента вступления  в них и до   настоящего
времени__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
                   (период, цели и методы работы)

 

 

              II. СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ ЗАЯВИТЕЛЯ

 

20. Фамилия, имя, отчество (при наличии) супруга (супруги),  дата и место
рождения, гражданство____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
21. Документ о заключении брака__________________________________________
_________________________________________________________________________
           (наименование, реквизиты, где, когда и кем выдан)
22. Документ о расторжении брака_________________________________________
_________________________________________________________________________
            (наименование, реквизиты, где, когда и кем выдан)
23. Род занятия супруга (супруги)________________________________________
24. Кто из членов семьи прибыл с заявителем в Российскую Федерацию:

 

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Степень родства

День, месяц, год рождения

Место рождения

Адрес места пребывания (проживания)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Перевод
с русского языка сделан    _____________________  _______________________
                           (подпись переводчика)    (инициалы, фамилия)
Подпись заявителя          _____________________  _______________________
                                                    (инициалы, фамилия)

 

25. Члены семьи заявителя,  проживающие в настоящее   время на территории
иностранного государства:

 

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Степень родства

День, месяц, годи место рождения

Род занятий

Адрес места пребывания (проживания)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                     III. ПРЕЖНИЕ МЕСТА ПРОЖИВАНИЯ

 

26. Перечислить государства и адреса, где заявитель проживал   более трех
месяцев последние 10 лет, начиная с последнего места жительства
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
               (государство, адрес, период проживания)
27. Если за последние   10 лет   до настоящего обращения с   ходатайством
заявитель выезжал за пределы государства   гражданской принадлежности, то
указать__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
             (государство посещения, период, цель поездки)

 

Перевод
с русского языка сделан    _____________________  _______________________
                           (подпись переводчика)    (инициалы, фамилия)
Подпись заявителя          _____________________  _______________________
                                                    (инициалы, фамилия)

 

         IV. ПАСПОРТ И ИНЫЕ ДОКУМЕНТЫ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЕ ЛИЧНОСТЬ,
                            ПРОЕЗДНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

 

28. Документы, удостоверяющие личность заявителя_________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
   (наименование, реквизиты, где, когда и кем выдан, срок действия)

 

                   V. ВЪЕЗД В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ

 

29. Дата и место прибытия  в Российскую Федерацию   (пункт пропуска через
Государственную границу Российской Федерации)____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
   (число, месяц, год, субъект Российской Федерации, населенный пункт)
30. Документы,  предъявленные   при пересечении   Государственной границы
Российской Федерации_____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
       (наименование, реквизиты, кем и когда выдан, срок действия)
31. Наличие обращений заявителя ранее с ходатайством о признании беженцем
(о предоставлении убежища) в международные организации, в дипломатические
представительства или консульские учреждения Российской Федерации, других
государств_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     (да, нет; при наличии указать государство, решение по обращению,
                       период действия статуса)
32. Причины,   по   которым заявитель    (члены   его   семьи,    включая
несовершеннолетних    детей)   не может   и/или не   желает вернуться   в
государство    гражданской    принадлежности     (прежнего       обычного
местожительства)_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Перевод
с русского языка сделан    _____________________  _______________________
                           (подпись переводчика)    (инициалы, фамилия)
Подпись заявителя          _____________________  _______________________
                                                    (инициалы, фамилия)

 

33. Нуждается   ли заявитель   в услугах  переводчика    при   проведении
дополнительных собеседований_____________________________________________
_________________________________________________________________________
        (если да, то указать, с какого языка требуется перевод)
34. Адрес   места пребывания   заявителя в Российской  Федерации,   номер
телефона_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Я (члены моей семьи)  ознакомлен   (ознакомлены) со своими правами и
обязанностями, предусмотренными   Положением   о порядке   предоставления
Российской   Федерацией   политического  убежища,   утвержденным   Указом
Президента Российской Федерации от 21 июля 1997 г. N 746.

 

"____"_____________г.                   Подпись__________________________
     Ходатайство поддерживают (указать членов семьи):

 

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Степень родства

Подпись

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Перевод
с русского языка сделан    _____________________  _______________________
                           (подпись переводчика)    (инициалы, фамилия)
Подпись заявителя          _____________________  _______________________
                                                    (инициалы, фамилия)

 

                        ДЕКЛАРАЦИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ1

 

Я,_______________________________________________________________________
                    фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявляю, что все вышеизложенное соответствует действительности.
Подпись заявителя ________________________ Дата _________________________
Я,_______________________________________________________________________
                      фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявляю, что могу читать на русском языке и полностью понимаю  содержание
вышеизложенного.
Подпись заявителя______________________ Дата_____________________________

 

                       ДЕКЛАРАЦИЯ ПЕРЕВОДЧИКА2

 

Я,_______________________________________________________________________
                   фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявляю, что перевел  заявителю   полностью содержание  вышеизложенного с
русского на____________________язык.
Заявитель заверил меня,   а через меня  и должностное лицо,   заполнившее
ходатайство,   что   полностью   понимает   его   содержание и согласен с
вышеизложенным и всеми прилагаемыми документами в переводе.

 

Подпись переводчика ____________________ Дата ___________________________

 

                         ХОДАТАЙСТВО ЗАПОЛНЕНО3

 

_________________________________________________________________________
           (фамилия, инициалы, должность, специальное звание
_________________________________________________________________________
     уполномоченного на заполнение ходатайства должностного лица
_________________________________________________________________________
       территориального органа МВД России на региональном уровне)

 

Подпись должностного лица
территориального органа МВД России
на региональном уровне             _________________Дата_________________

 

Приложение к ходатайству на_______________________
                             (количество страниц)

 

------------------------------

1 Заполняется в случае, если заявитель самостоятельно заполнил ходатайство.

2 Заполняется в случае участия переводчика.

3 В случае, если заявитель не может самостоятельно заполнить ходатайство на русском языке, то оно заполняется с участием переводчика уполномоченным должностным лицом территориального органа МВД России на региональном уровне.