Приложение N 1. Письменное заявление выгодоприобретателя о выплате компенсации

                    1. (наименование юридического лица, осуществляющего

                    перевозки пассажиров метрополитеном (далее -

                    перевозчик)

                   ------------------------------------------------------

                    2. (фамилия, имя и (если имеется) отчество

                    выгодоприобретателя)

                   ------------------------------------------------------

                    3. (фамилия имя и (если имеется) отчество законного

                    представителя выгодоприобретателя)

                   ------------------------------------------------------

                    4. (дата и место рождения выгодоприобретателя)

                   ------------------------------------------------------

                    5. (почтовый адрес, номер телефона, адрес

                    электронной почты (при наличии) выгодоприобретателя)

6. Прошу  выплатить  компенсацию  в связи  с  причинением  при  перевозке

метрополитеном:

            /-\                 /-\                  /-\

вреда жизни | |, вреда здоровью | |, вреда имуществу | | (нужное отметить

            \-/                 \-/                  \-/

в соответствующем поле).

7. Фамилия, имя и (если имеется)  отчество  пассажира,  жизни,  здоровью,

имуществу которого был причинен вред при перевозке метрополитеном

_________________________________________________________________________

8. Дата, время и место наступления произошедшего события на метрополитене

(наименование станции или перегона между станциями)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Описание произошедшего события на  метрополитене и его  обстоятельств,

при которых был причинен вред жизни, здоровью, имуществу пассажира

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10.  Фамилии,  имена  и (если имеются)  отчества свидетелей произошедшего

события   на   метрополитене   с   указанием  их  контактной   информации

(заполняется при наличии соответствующих данных  о  свидетелях), а  также

сведения об иных имеющихся доказательствах, например, видео/аудиозаписях,

медицинских документах (заполняется при наличии таких сведений) _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Форма расчета (наличная или безналичная) для перечисления компенсации

_________________________________________________________________________

12. Реквизиты,  позволяющие осуществить перевод денежных средств в рамках

применяемых безналичных расчетов:

получатель ______________________________________________________________

                     (фамилия, имя и (если имеется) отчество)

банковский счет получателя ______________________________________________

банк получателя _________________________________________________________

                    (наименование банка (отделения банка), БИК и

                                корреспондентский счет)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. ______________________  ___________________  ________________________

    (дата подачи заявления)      (подпись            (фамилия, имя и

                            выгодоприобретателя) (если имеется) отчество)

             Заполняется лицом, уполномоченным перевозчиком

14. Заявление принято к рассмотрению ____________________________________

                                                   (дата)

15. Лицо, уполномоченное перевозчиком

   _______________________________________________________   ___________

     (должность, фамилия, имя и (если имеется) отчество)      (подпись)

16. Регистрационный номер заявления ____________________________________,

дата регистрации заявления ______________________________________________

17. Список  прилагаемых  выгодоприобретателем  документов  к заявлению  о

выплате компенсации заполняется выгодоприобретателем на листе Б.

1. В пункте 1 указывается наименование перевозчика в соответствии со свидетельством о государственной регистрации юридического лица.

2. В пункте 2 указываются фамилия, имя и (если имеется) отчество выгодоприобретателя.

3. В пункте 3 указываются фамилия, имя и (если имеется) отчество законного представителя выгодоприобретателя (если он не потерпевший).

4. В пункте 4 указываются дата и место рождения выгодоприобретателя в соответствии с документом, удостоверяющим его личность.

5. В пункте 5 указываются почтовый адрес (почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город, населенный пункт (село, поселок и другие), улица (проспект и другие), номер дома (владения), номер корпуса (строения), номер квартиры) и (или) номер телефона (домашний и/или мобильный), и (или) адрес электронной почты выгодоприобретателя.

6. В пункте 6 в соответствующем поле делается отметка(и) о характере причиненного вреда (вред жизни, вред здоровью, вред имуществу) при перевозке метрополитеном.

7. В пункте 7 указываются фамилия, имя и (если имеется) отчество пассажира, жизни, здоровью, имуществу которого был причинен вред при перевозке метрополитеном.

8. В пункте 8 указываются дата, (число, месяц, год), время (часы-минуты), место наступления произошедшего события на метрополитене (наименование станции или перегона между станциями).

9. В пункте 9 описывается произошедшее событие на метрополитене и его обстоятельства, при которых был причинен вред жизни, здоровью, имуществу пассажира.

10. Пункт 10 заполняется при наличии:

данных о свидетелях произошедшего события на метрополитене (указываются имеющиеся данные каждого из них, в том числе фамилия, имя и (если имеется) отчество, почтовый адрес (почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город, населенный пункт (село, поселок и другие), улица (проспект и другие), номер дома (владения), номер корпуса (строения), номер квартиры) и (или) номер телефона (домашний и/или мобильный), и (или) адрес электронной почты);

сведений об иных доказательствах наступления произошедшего события на метрополитене и его обстоятельств, в том числе аудиозаписей, видеозаписей, медицинских документов и других сведений.

11. В пункте 11 указывается слово "наличная" или "безналичная" в зависимости от выбранной выгодоприобретателем формы расчета для перечисления суммы компенсации.

12. В пункте 12 при выборе безналичной формы расчета указываются реквизиты, позволяющие осуществить перевод денежных средств: фамилия, имя и (если имеется) отчество получателя, банковский счет получателя, банк получателя - наименование банка (отделения банка), БИК и корреспондентский счет; при выборе наличной формы расчета в пункте 12 ставится прочерк.

13. В пункте 13 указывается дата (число, месяц, год) подачи заявления, подпись выгодоприобретателя, фамилия имя и (если имеется) отчество выгодоприобретателя.

14. В пункте 14 указывается дата (число, месяц, год) принятия заявления к рассмотрению.

15. В пункте 15 указываются должность, фамилия, имя и (если имеется) отчество лица, уполномоченного перевозчиком, принявшего заявление к рассмотрению, его подпись.

16. В пункте 16 указывается порядковый регистрационный номер заявления, который присваивается лицом, уполномоченным перевозчиком, при приеме заявления к рассмотрению согласно данным специального журнала, а также дата (число, месяц, год) регистрации заявления.

17. Пункты 1 - 13 заполняются выгодоприобретателем, пункты 14 - 16 заполняются лицом, уполномоченным перевозчиком.

18. На листе Б выгодоприобретателем указывается список документов, прилагаемых выгодоприобретателем или законным представителем выгодоприобретателя к заявлению о выплате компенсации. Под данным списком документов лицом, уполномоченным перевозчиком, указывается его должность, фамилия, имя и (если имеется) отчество, его подпись.