Приложение. Форма N 088/у "Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение
к приказу Министерства труда и
социальной защиты Российской Федерации
и
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 6 сентября 2018 г. NN 578н/606н

 

Медицинская документация

 

Форма N 088/у

 

_________________________________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

                     (адрес медицинской организации)

_________________________________________________________________________

                     (ОГРН медицинской организации)

 

НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ

 

1. Номер и дата протокола врачебной комиссии медицинской организации, содержащего решение о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу: N _____от "___"___________20__г.

2. Гражданин по состоянию здоровья не может явиться в бюро (главное бюро, Федеральное бюро) медико-социальной экспертизы: медико-социальную экспертизу необходимо проводить на дому

3. Гражданин нуждается в оказании паллиативной медицинской помощи (при нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи)

4. Дата выдачи гражданину направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией: "___"____________20__г.

5. Цель направления гражданина на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

 

5.1. установление группы инвалидности

5.2. установление

категории "ребенок-инвалид"

5.3. установление причины инвалидности

5.4. установление времени наступления инвалидности

5.5. установление срока инвалидности

5.6. определение степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах

5.7. определение стойкой утраты трудоспособности сотрудника органа внутренних дел Российской

Федерации

5.8 определение

нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи,

надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащего, проходящего военную службу по контракту)

5.9. определение причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного

случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской атомной электростанции (далее - АЭС) и других радиационных и техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление семье умершего мер социальной поддержки

5.10. разработка

индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида)

5.11. разработка программы реабилитации лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания

5.12. выдача дубликата справки, подтверждающей факт установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах

5.13. выдача новой

справки, подтверждающей факт установления инвалидности, в случае изменения фамилии, имени, отчества (при наличии), даты рождения гражданина

5.14. иные цели, установленные законодательством Российской Федерации (указать):

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

 

Председатель врачебной комиссии:

 

 

 

 

(подпись)

 

(расшифровка подписи)

Члены врачебной комиссии:

 

 

 

 

(подпись)

 

(расшифровка подписи)

 

 

(подпись)

 

(расшифровка подписи)

 

 

(подпись)

 

(расшифровка подписи)

 

 

(подпись)

 

(расшифровка подписи)

 

Подлежит возврату в медицинскую
организацию, выдавшую направление
на медико-социальную экспертизу

 

Обратный талон

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы и его адрес)

 

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

_________________________________________________________________________

2. Дата освидетельствования (день, месяц, год): "___"___________ _____г.

3. Акт медико-социальной экспертизы гражданина N _____________________________

4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:

4.1. основное заболевание: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.2. код основного заболевания по МКБ: _______________________________________

4.3. осложнения основного заболевания: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.4. сопутствующие заболевания: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ: __________________________________

_________________________________________________________________________

4.6. осложнения сопутствующих заболеваний: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Виды стойких расстройств функций организма и степень их выраженности (согласно классификациям и критериям, используемым при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. N 1024н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 января 2016 г., регистрационный N 40650), с изменениями, внесенными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 5 июля 2016 г. N 346н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2016 г., регистрационный N 43018) (далее - классификации и критерии): _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их выраженности (согласно классификациям и критериям) ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:

7.1. установлена инвалидность: первая, вторая, третья группа, категория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть)

7.2. установлена степень утраты профессиональной трудоспособности:_____%

7.3. дата переосвидетельствования: (день, месяц, год): "___"___________ _____г.

8. Причины отказа в установлении инвалидности:_________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Дата отправки обратного талона: "___"__________20___г.

 

Руководитель экспертного состава Федерального бюро медико-социальной экспертизы, (главного бюро медико-социальной экспертизы по субъекту Российской Федерации), руководитель бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах

 

 

 

 

(подпись)

 

(расшифровка подписи)

 

М.П.