Приложение 2. Форма N 5 (месячная, годовая) "Сведения о профилактических прививках"

ГАРАНТ:

Настоящая форма вводится в действие: месячная - с отчета за январь 2019 г., годовая - с отчета за 2019 г.

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение 2

 

УТВЕРЖДЕНА
приказом Росстата
от 29.12.2018 N 792

 

 

 

ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Нарушение порядка предоставления первичных статистических данных, или несвоевременное предоставление этих данных, либо предоставление недостоверных первичных статистических данных влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.1992 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СВЕДЕНИЯ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ

за ________________ 20____ г.

 

 

 

(месяц)

 

 

Предоставляют:

Сроки предоставления

 

Форма N 5

юридические лица - медицинские организации, независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности, дома ребенка; индивидуальные предприниматели, оказывающие медицинскую помощь детям и взрослым:

- ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъекте Российской Федерации,

- вышестоящей организации (ведомству) по подчиненности;

3 числа после отчетного периода

за год - 15 января

 

Приказ Росстата:

Об утверждении формы

от 29.12.2018 N 792

О внесении изменений (при наличии)

от __________ N ___

юридические лица - медицинские организации ОАО "РЖД" дополнительно:

- ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" по железнодорожному транспорту

3 числа после отчетного периода

за год - 15 января

от __________ N ___

ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъекте Российской Федерации:

- управлению Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации

5 числа после отчетного периода

за год - 18 января

Месячная, годовая

ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" по железнодорожному транспорту:

- управлению Роспотребнадзора по железнодорожному транспорту;

5 числа после отчетного периода

за год - 18 января

 

управление Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации:

- Федеральному центру гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора,

- органу управления здравоохранения субъекта Российской Федерации;

7 числа после отчетного периода

за год - 20 января

 

управление Роспотребнадзора по железнодорожному транспорту:

- Федеральному центру гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора;

7 числа после отчетного периода

за год - 20 января

 

Федеральное медико-биологическое агентство, Министерство обороны Российской Федерации, Министерство внутренних дел Российской Федерации, Федеральная служба безопасности Российской Федерации, Федеральная служба охраны Российской Федерации, Федеральная служба войск национальной гвардии Российской Федерации, Федеральная служба исполнения наказаний, Главное управление специальных программ Президента Российской Федерации и Управление делами Президента Российской Федерации сводный отчет:

- Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека;

7 числа после отчетного периода

за год - 20 января

 

ФБУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии" Роспотребнадзора:

- Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

10 числа после отчетного периода

за год - 14 февраля

 

 

 

Наименование отчитывающейся организации _____________________________________________________________________

Почтовый адрес _____________________________________________________________________________________________

 

---------------------------------------------------------------------------------------------------------
             Линия отрыва (для отчетности, предоставляемой индивидуальным предпринимателем)

 

Код формы по ОКУД

Код

отчитывающейся организации по ОКПО (для территориально обособленного подразделения и головного подразделения юридического лица - идентификационный номер)

 

 

1

2

3

4

0609339

 

 

 

 

Код по ОКЕИ: человек - 792

 

Наименование

N строки

Число привитых

1

2

3

Вакцинация против коклюша

01

 

Ревакцинация против коклюша

02

 

Вакцинация против дифтерии - всего

03

 

из них детей

04

 

Ревакцинация против дифтерии - всего

05

 

из них детей

06

 

Вакцинация против столбняка - всего

07

 

из них детей

08

 

Ревакцинация против столбняка - всего

09

 

из них детей

10

 

Вакцинация против полиомиелита

11

 

Ревакцинация против полиомиелита

12

 

Вакцинация против кори - всего

13

 

из них детей

14

 

Ревакцинация против кори - всего

15

 

из них детей

16

 

Вакцинация против эпидемического паротита

17

 

Ревакцинация против эпидемического паротита

18

 

Вакцинация против краснухи - всего

19

 

из них детей

20

 

Ревакцинация против краснухи - всего

21

 

из них детей

22

 

Прививки против брюшного тифа

23

 

Прививки против туберкулеза - всего

24

 

из них новорожденным

25

 

Вакцинация против вирусного гепатита В - всего

26

 

из них детей

27

 

Прививки против вирусного гепатита А - всего

28

 

из них детей

29

 

Вакцинация против туляремии - всего

30

 

из них детей

31

 

Ревакцинация против туляремии - всего

32

 

из них детей

33

 

Вакцинация против бруцеллеза

34

 

Ревакцинация против бруцеллеза

35

 

Вакцинация против сибирской язвы

36

 

Ревакцинация против сибирской язвы

37

 

Прививки против чумы

38

 

Прививки против желтой лихорадки

39

 

Прививки против гриппа - всего

40

 

из них детям

41

 

Вакцинация против клещевого энцефалита - всего

42

 

из них детей

43

 

Ревакцинация против клещевого энцефалита - всего

44

 

из них детей

45

 

Прививки против лептоспироза

46

 

Прививки против менингококковой инфекции - всего

47

 

из них детей

48

 

Вакцинация против гемофильной инфекции

49

 

Ревакцинация против гемофильной инфекции

50

 

Прививки против ветряной оспы - всего

51

 

из них детей

52

 

Вакцинация против пневмококковой инфекции - всего

53

 

из них детей

54

 

Ревакцинация против пневмококковой инфекции - всего

55

 

из них детей

56

 

Прививки против вируса папилломы человека

57

 

Вакцинация против бешенства

58

 

Ревакцинация против бешенства

59

 

Прививки против лихорадки Ку

60

 

Прививки против дизентерии Зонне

61

 

Вакцинация против ротавирусной инфекции

62

 

 

Примечание:

1. Здравпункты врачебные и фельдшерские, детские ясли, детские ясли-сады, школы самостоятельный отчет не предоставляют, а сведения о прививках, проведенных в указанных учреждениях, включают в отчет соответствующей больницы (поликлиники).

2. В отчет включаются сведения о прививках, проведенных персоналом данной медицинской организации

 

---------------------------------------------------------------------------------------------------------
             Линия отрыва (для отчетности, предоставляемой индивидуальным предпринимателем)

 

Должностное лицо, ответственное за предоставление первичных статистических данных (лицо, уполномоченное предоставлять первичные статистические данные от имени юридического лица или от имени гражданина, осуществляющего предпринимательскую деятельность без образования юридического лица)

 

 

 

 

 

 

(должность)

 

(Ф.И.О.)

 

(подпись)

 

 

 

E-mail: ________________

 

"___" ________ 20__ год

 

(номер контактного телефона)

 

 

 

(дата составления документа)

 

Указания по заполнению формы федерального статистического наблюдения

 

1. Форму федерального статистического наблюдения N 5 "Сведения о профилактических прививках" (далее - форма) заполняют:

медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь детям и взрослым, дома ребенка, фельдшерско-акушерские пункты в сельских местностях (при отсутствии централизованных картотек в участковой или центральной районной больницах); медицинские организации ОАО "РЖД";

Федеральное медико-биологическое агентство, Министерство обороны Российской Федерации, Министерство внутренних дел Российской Федерации, Федеральная служба безопасности Российской Федерации, Федеральная служба охраны Российской Федерации, Федеральная служба войск национальной гвардии Российской Федерации, Федеральная служба исполнения наказаний, Главное управление специальных программ Президента Российской Федерации и Управления делами Президента Российской Федерации;

ФБУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии" Роспотребнадзора отчет в целом по России и в разрезе субъектов Российской Федерации предоставляет Роспотребнадзору.

2. При наличии у юридического лица обособленных подразделений* настоящая форма заполняется как по каждому обособленному подразделению, так и по юридическому лицу без этих обособленных подразделений.

Заполненные формы предоставляются юридическим лицом по месту нахождения соответствующего обособленного подразделения (по обособленному подразделению) и по месту нахождения юридического лица (без обособленных подразделений). В случае, когда юридическое лицо (его обособленное подразделение) не осуществляет деятельность по месту своего нахождения, форма предоставляется по месту фактического осуществления ими деятельности.

По обособленным подразделениям (территориальным отделам и филиалам) отчитываются территориальные органы Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и центры гигиены и эпидемиологии, обеспечивающие деятельность территориальных органов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, соответственно.

3. Порядок и сроки предоставления формы указаны на титульном листе формы.

4. В адресной части формы указывается полное наименование отчитывающейся организации в соответствии с учредительными документами, зарегистрированными в установленном порядке, а затем в скобках - краткое наименование. На бланке формы, содержащей сведения по обособленному подразделению юридического лица, указывается наименование обособленного подразделения и юридического лица, к которому оно относится. Индивидуальный предприниматель указывает фамилию, имя, отчество.

По строке "Почтовый адрес" указывается наименование субъекта Российской Федерации, юридический адрес с почтовым индексом; если фактический адрес не совпадает с юридическим, то указывается фактическое местонахождение респондента (почтовый адрес). Для обособленных подразделений, не имеющих юридического адреса, указывается почтовый адрес с почтовым индексом. Индивидуальный предприниматель указывает почтовый индекс.

5. В кодовой части титульного листа формы на основании Уведомления о присвоении кода ОКПО (идентификационного номера), размещенного на Интернет-портале Росстата по адресу: http://websbor.gks.ru/online/#!/gs/statistic-codes, отчитывающаяся организация проставляет:

код по Общероссийскому классификатору предприятий и организаций (ОКПО) - для юридического лица, не имеющего территориально обособленных подразделений, индивидуального предпринимателя;

идентификационный номер - для территориально обособленного подразделения юридического лица и для головного подразделения юридического лица.

В качестве головного подразделения юридического лица выступает обособленное подразделение, где находится администрация предприятия или местонахождение которого соответствует зарегистрированному юридическому адресу.

В случае делегирования полномочий по предоставлению статистической отчетности от имени юридического лица обособленному подразделению, обособленным подразделением в кодовой части формы указывается код ОКПО (для филиала) или идентификационный номер (для обособленного подразделения, не имеющего статуса филиала), который устанавливается территориальным органом Росстата по месту расположения обособленного подразделения.

6. Содержательная часть формы заполняется в соответствии с утвержденной Роспотребнадзором Инструкцией по заполнению формы "Сведения о профилактических прививках".

7. Форма подписывается руководителями соответствующих отчитывающихся организаций.

 

______________________________

* Обособленное подразделение организации - любое территориально обособленное от нее подразделение, по месту нахождения которого оборудованы стационарные рабочие места. Признание обособленного подразделения организации таковым производится независимо от того, отражено или не отражено его создание в учредительных или иных организационно-распорядительных документах организации, и от полномочий, которыми наделяется указанное подразделение. При этом рабочее место считается стационарным, если оно создается на срок более одного месяца (п. 2 ст. 11 Налогового кодекса Российской Федерации).