Приложение N 1. Заявление об установлении санитарно-защитной зоны (форма)

Приложение N 1
к приказу Федеральной службы по надзору
в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека
от 05.12.2018 г. N 1000

Форма

                           в Федеральную службу по надзору в сфере защиты

                              прав потребителей и благополучия человека /

                                                  в территориальный орган

                             Федеральной службы по надзору в сфере защиты

                                прав потребителей и благополучия человека

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                    от___________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                                         (при наличии) заявителя)

              ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ САНИТАРНО-ЗАЩИТНОЙ ЗОНЫ

                           Заполняется заявителем:

________________________________________________________________________,

(наименование юридического лица, или фамилия, имя, отчество (при наличии)

 индивидуального предпринимателя, являющегося правообладателем объекта,

                          застройщиком объекта)

основной государственный регистрационный номер: ________________________,

индивидуальный номер налогоплательщика: ________________________________,

зарегистрированный по адресу:____________________________________________

________________________________________________________________________,

в  связи  с  имеющимися  обстоятельствами  для  представления  настоящего

заявления в части реализации____________________________________________,

      (положение(я) постановления Правительства Российской Федерации от

 03.03.2018 N 222 "Об утверждении Правил установления санитарно-защитных

    зон и использования земельных участков, расположенных в границах

                        санитарно-защитных зон")

на основании проекта санитарно-защитной зоны_____________________________

________________________________________________________________________,

                (наименование проекта санитарно-защитной зоны)

разработанного___________________________________________________________

________________________________________________________________________,

       (наименование и адрес места нахождения (жительства) разработчика

                    проекта санитарно-защитной зоны)

и  экспертного  заключения  о   проведении   санитарно-эпидемиологической

экспертизы       в       отношении       проекта       санитарно-защитной

зоны_____________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (наименование экспертного заключения)

выполненного_____________________________________________________________

      (наименование юридического лица, адрес (почтовый) места нахождения

    юридического лица, индивидуального предпринимателя, ФИО эксперта,

выдавшего экспертное заключение о проведении санитарно-эпидемиологической

         экспертизы в отношении проекта санитарно-защитной зоны)

на основании____________________________________________________________,

          (реквизиты документа, предоставляющего право на проведение

        санитарно-эпидемиологической экспертизы в соответствии с

                 законодательством Российской Федерации)

прошу принять решение об установлении санитарно-защитной зоны.

К  настоящему   заявлению   об   установлении     санитарно-защитной зоны

прилагаются следующие документы:

1. Проект санитарно-защитной зоны  на  ____  л.  в  1  экз.  на  бумажном

носителе, или  в  форме  электронного  документа,  заверенного  усиленной

квалифицированной  электронной  подписью  заявителя  или  иного   лица на

основании заключения договора с заявителем (нужное подчеркнуть);

2.  Экспертное  заключение  о   проведении   санитарно-эпидемиологической

экспертизы в отношении проекта санитарно-защитной зоны на ___ л. в 1 экз.

на бумажном носителе, или в  форме  электронного  документа,  заверенного

усиленной квалифицированной электронной подписью заявителя или иного лица

на основании заключения договора с заявителем (нужное подчеркнуть).

_________________________________________________________________________

     (должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя,

                     печать (в случае, если имеется)

Представляющий интересы на основании_____________________________________

         (сведения о документе, предоставляющем полномочия представителя)

        Заполняется уполномоченным должностным лицом Роспотребнадзора

                 (территориального органа Роспотребнадзора):

Заявление принято "____"_______________ 20__ г. и зарегистрировано под N

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица,

                          принявшего заявление)