Приложение N 2. Учетная форма N 001-ПЗ/у "Медицинское заключение о наличии или об отсутствии профессионального заболевания"

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 31 января 2019  г. N 36н

Медицинское заключение
о наличии или об отсутствии профессионального заболевания
(нужное подчеркнуть)
от "_____"_________20____ г. N _____

Фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________________________

Дата рождения (число, месяц, год): ______________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _____________________

_________________________________________________________________________

Место работы (при наличии): _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень полученных профессий: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Профессия  (работа),  в   отношении   которой     устанавливается наличие

причинно-следственной связи с заболеванием ______________________________

_________________________________________________________________________

Вредный(е)   и   (или)    опасный(е)    производственный(е)    фактор(ы),

присутствующий(е)  при  осуществлении  профессиональной   деятельности, в

отношении  которого(ых)  устанавливается  наличие   причинно-следственной

связи с заболеванием: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническая  характеристика  условий   труда     работника от

"____"__________20___ г. N ____

Результаты специальной оценки условий труда рабочего места работника (при

наличии) от "_____"______________20_____ г. N ______

Диагноз заболевания (с указанием кода по МКБ-10*), в  отношении  которого

проведена экспертиза связи заболевания с профессией:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагнозы других заболеваний (с указанием кода по МКБ-10), которые имеются

у гражданина:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение врачебной комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель врачебной комиссии

Члены врачебной комиссии:

------------------------------

* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.