Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение. Заявка на предоставление средств нормированного страхового запаса из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования для софинансирования расходов медицинской организации на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 22 марта 2021 г. - Приказ Минздрава России от 12 февраля 2021 г. N 71Н

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение
к типовой форме соглашения о
предоставлении медицинским организациям,
указанным в части 6.6 статьи 26
Федерального закона
"Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации",
средств нормированного страхового
запаса территориального фонда
обязательного медицинского страхования
для софинансирования расходов
медицинских организаций на оплату
труда врачей и среднего медицинского
персонала, утвержденной приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 22 февраля 2019 г. N 86н
(с изменениями 12 февраля 2021 г.)

 

                                                                            (рекомендуемый образец)

 

                                          ЗАЯВКА                                                   
      на предоставление средств нормированного страхового запаса из бюджета территориального
                      фонда обязательного медицинского страхования
___________________________________________________________________________________________________
       (наименование медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по видам,
            определяемым в соответствии с частью 6.6 статьи 26 Федерального закона)

 

для софинансирования расходов медицинской организации на оплату труда врачей и среднего
                 медицинского персонала за _______________ 20 ___ года
                                              (месяц)

 

Численность на 1 января текущего года или на дату распределения объемов предоставления медицинской помощи, чел.

Принято на последнее число отчетного месяца, чел. 1

Уволено на последнее число отчетного месяца, чел. 1

Численность на последнее число отчетного месяца, чел.

Прирост численности на последнее число отчетного месяца, чел. 2

Общая сумма за счет средств обязательного медицинского страхования начисленной заработной платы и начисления на оплату труда в отчетном месяце на прирост численности, руб. и коп.

Общая потребность, руб. и коп. гр. 11+гр. 12

Врачи

Средний медицинский персонал

Врачи

Средний медицинский персонал

Врачи

Средний медицинский персонал

Врачи гр. 1+ гр. 3- гр. 5

Средний медицинский персонал гр. 2+ гр. 4- гр. 6

Врачи гр. 7- гр. 1

Средний медицинский персонал гр. 8- гр. 2

Врачи

Средний медицинский персонал

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Графы 11-13 заполняются в рублях и копейках.

 

Руководитель ______________________        М.П.             ____________________________
                   (подпись)                                   (расшифровка подписи)

 

Исполнитель ____________________    _________________           ____________________________
                (должность)             (подпись)                   (расшифровка подписи)

 

"___"_________________ 20_
    (дата составления)

 

Согласовано _____________________________      ________________________
            (подпись уполномоченного лица       (расшифровка подписи)
             органа исполнительной власти
             субъекта Российской Федерации
                в сфере здравоохранения)

 

------------------------------

1 Заполняется нарастающим итогом с начала года.

2 В случае если значение по графе 9 или 10 меньше или равно нулю, графы 11 или 12 соответственно принимаются равными нулю.

------------------------------