Приложение N 2. Формы рецептурных бланков 107-1/у, 148-1/у-88, 148-1/у-04 (л)

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 14 января 2019 г. N 4н

 

Форма рецептурного бланка N 107-1/у

 

 Министерство здравоохранения           Код формы по ОКУД
 Российской Федерации                   Код учреждения по ОКПО
                                        Медицинская документация
 Наименование (штамп)                   Форма N 107-1/у
 медицинской организации                Утверждена приказом
                                        Министерства здравоохранения
 Наименование (штамп)                   Российской Федерации
 индивидуального предпринимателя        от 14 января 2019 г. N 4н
 (указать адрес, номер и дату лицензии,
 наименование органа государственной
 власти, выдавшего лицензию)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

 

                                  РЕЦЕПТ
                 (взрослый, детский - нужное подчеркнуть)
                       "____" _____________ 20__ г.

 

 Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии)
 пациента _______________________________________________________________
 Дата рождения __________________________________________________________
 Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии)
 лечащего врача (фельдшера, акушерки) ___________________________________

 

 руб.|коп.| Rp.
 ............................................
 ............................................
 -------------------------------------------------

 

 руб.|коп.| Rp.
 ............................................
 ............................................
 -------------------------------------------------

 

 руб.|коп.| Rp.
 ............................................
 ............................................
 -------------------------------------------------

 

 Подпись                                              М.П.
 и печать лечащего врача
 (подпись фельдшера, акушерки)

 

 Рецепт действителен в течение 60 дней, до 1 года (_____________________)
            (нужное подчеркнуть)             (указать количество месяцев)

 

 Оборотная сторона

 

                                      /----------------------------------\
                                      |                                  |
                                      |       Отметка о назначении       |
                                      |   лекарственного препарата по    |
                                      |    решению врачебной комиссии    |
                                      |                                  |
                                      |                                  |
                                      |                                  |
                                      |                                  |
                                      |                                  |
                                      |                                  |
                                      \----------------------------------/

 

Приготовил

Проверил

Отпустил

 

 

 

 

Форма рецептурного бланка N 148-1/у-88

 

 Министерство здравоохранения
 Российской Федерации                    Код формы по ОКУД 3108805
                                         Медицинская документация
 Наименование (штамп)                    Форма N 148-1/у-88
 медицинской организации                 Утверждена приказом
                                         Министерства здравоохранения
 Наименование (штамп)                    Российской Федерации
 индивидуального предпринимателя         от 14 января 2019 г. N 4н
 (указать адрес, номер и дату лицензии,
 наименование органа государственной
 власти, выдавшего лицензию)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
                                   /-\/-\/-\/-\   /-\/-\/-\/-\/-\
                             Серия | || || || | N | || || || || |
                                   \-/\-/\-/\-/   \-/\-/\-/\-/\-/
 РЕЦЕПТ                           "__" _______________ 20__ г. 
                                    (дата оформления рецепта)

 

                 (взрослый, детский - нужное подчеркнуть)

 

 Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии)
 пациента _______________________________________________________________

 

 Дата рождения __________________________________________________________
 Адрес места жительства или N медицинской карты  амбулаторного  пациента,
 получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях _________________
 Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее -  при  наличии)  лечащего
 врача (фельдшера, акушерки) ____________________________________________

 

 Руб. Коп. Rp:
 ........................................................................
 ........................................................................
 ........................................................................
 ........................................................................
 ........................................................................

 

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

 

 Подпись и печать лечащего врача                       М.П.
 (подпись фельдшера, акушерки)

 

                  Рецепт действителен в течение 15 дней

 

 Оборотная сторона

 

                                      /----------------------------------\
                                      |                                  |
                                      |       Отметка о назначении       |
                                      |   лекарственного препарата по    |
                                      |    решению врачебной комиссии    |
                                      |                                  |
                                      |                                  |
                                      |                                  |
                                      |                                  |
                                      |                                  |
                                      |                                  |
                                      \----------------------------------/

 

Приготовил

Проверил

Отпустил

 

 

 

 

Форма рецептурного бланка N 148-1/у-04 (л)

 

 Министерство здравоохранения                           УТВЕРЖДЕНА
 Российской Федерации                                   приказом Министерства здравоохранения
                                                        Российской Федерации
                                                        от 14 января 2019 г. N 4н
       /---------\
 Штамп | | | | | |
 Код   \---------/
 медицинской организации
 /-----------------------------\
 | | | | | | | | | | | | | | | |
 \-----------------------------/
       /---------\
 Штамп | | | | | |
 Код   \---------/
 индивидуального предпринимателя
 /-----------------------------\
 | | | | | | | | | | | | | | | |
 \-----------------------------/

 

Код формы по ОКУД 3108805

Форма N 148-1/у-04 (л)

Код категории граждан

Код нозологической формы (по МКБ)

Источник финансирования:

(подчеркнуть)

 

1. Федеральный бюджет

2. Бюджет субъекта Российской Федерации

3. Муниципальный бюджет

 

 

% оплаты:

(подчеркнуть)

 

1. Бесплатно

 

2. 50%

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                /---\  /---\
 РЕЦЕПТ Серия __________________ N ______________               Дата оформления | | |  | | | 20__ г.
                                                                                \---/  \---/
 Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии)                   /---\  /---\  /-------\
 пациента _________________________________________             Дата рождения   | | |  | | |  | | | | |
                                                                                \---/  \---/  \-------/

 

СНИЛС

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

N полиса обязательного медицинского страхования:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных
 условиях _____________________________________________________________________________________________
 Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии)
 лечащего врача (фельдшера, акушерки) _________________________________________________________________

 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Руб. Коп.            Rp:
 ... ... ... ... ... .D.t.d. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
 ... ... ... ... ... .Signa: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..

 

 ------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Подпись и печать лечащего врача                                                М.П.
 (подпись фельдшера, акушерки)

 

                           Рецепт действителен в течение 15 дней, 30 дней, 90 дней
                                            (нужное подчеркнуть)
        ---------------------- (Заполняется специалистом аптечной организации) ------------------------

 

Отпущено по рецепту: Торговое наименование и дозировка:
Дата отпуска: "__" __________ 20   г. Количество:
Приготовил: Проверил: Отпустил:

 

 ------------------------------------------(линия отрыва)----------------------------------------------

 

Корешок рецептурного бланка
Наименование
лекарственного препарата:
Дозировка: ____________________________________
Способ применения:
Продолжительность _________________________ дней

Количество приемов в день: ________________ раз
На 1 прием: _______________________________ ед.

 

Оборотная сторона

 

 

 

 

Отметка о назначении лекарственного препарата по решению врачебной комиссии

 

 

Приготовил

Проверил

Отпустил