• ДОКУМЕНТ

Приложение N 2. Заключение медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта или замены, в том числе досрочной замены технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий, возможности и срока дальнейшего пользования ими, по установлению соответствия приобретенных инвалидами (ветеранами) за собственный счет технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий предоставляемым уполномоченным органом техническим средствам реабилитации, протезам, протезно-ортопедическим изделиям

Приложение N 2
к приказу Министерства труда и
социальной защиты
Российской Федерации
от 30 августа 2019 г. N 605н

 

Форма

 

_________________________________________________________________________
   (наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации или органа исполнительной власти субъекта Российской
 Федерации, уполномоченного на осуществление переданных в соответствии с
заключенным Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации
  и высшим органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации
    соглашением полномочий Российской Федерации по предоставлению мер
   социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа
   ветеранов в части обеспечения техническими средствами реабилитации,
  протезами, протезно-ортопедическими изделиями, а также услугами по их
                                ремонту 1)

 

                               Заключение 
 медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта или
 замены, в том числе досрочной замены технических средств реабилитации,
     протезов, протезно-ортопедических изделий, возможности и срока
 дальнейшего пользования ими, по установлению соответствия приобретенных
     инвалидами (ветеранами) за собственный счет технических средств
 реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий предоставляемым
  уполномоченным органом техническим средствам реабилитации, протезам,
                    протезно-ортопедическим изделиям 2

 

                  N ______ от "__" ____________20__ г.

 

Выдано
_________________________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество (при наличии) инвалида (ветерана)
_________________________________________________________________________
Дата рождения инвалида (ветерана): ______________________________________
Адрес  места  жительства  инвалида  (ветерана),  при     отсутствии места
жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на
территории Российской Федерации (нужное подчеркнуть): ___________________
_________________________________________________________________________

 

Контактные телефоны инвалида (ветерана): ________________________________

 

Вид  технического  средства  (изделия),  представленного  для  проведения
медико-технической экспертизы: __________________________________________
_________________________________________________________________________
Документ,  на  основании  которого  инвалид   (ветеран)   был   обеспечен
техническим средством (изделием):
     индивидуальная  программа  реабилитации  или  абилитации   инвалида,
заключение об обеспечении протезами,  протезно-ортопедическими  изделиями
ветерана (нужное подчеркнуть)
N _______________ дата выдачи ___________________________________________
кем выдан _______________________________________________________________
Медико-техническая  экспертиза  проведена  с  выездом  на  дом   инвалида
(ветерана) по причине невозможности представления  инвалидом  (ветераном)
технического средства (изделия) вследствие (нужное отметить):
/-\
| | затруднения в транспортировке технического средства (изделия);
\-/
/-\
| | состояния здоровья инвалида (ветерана).
\-/
Заключение медико-технической экспертизы (нужное отметить):
/-\
| | необходим ремонт технического средства (изделия):
\-/
_________________________________________________________________________
      (указываются причины принятия решения о необходимости ремонта
   технического средства (изделия), включая выявленные неисправности и
   несоответствия технического средства (изделия), а также процент его
                                 износа)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
/-\
| | необходима    замена   (досрочная   замена)   (нужное    подчеркнуть)
\-/ технического средства (изделия):
_________________________________________________________________________
 (указываются причины принятия решения о необходимости замены (досрочной
замены) технического средства (изделия), включая выявленные неисправности
и несоответствия технического средства (изделия), процент его износа (при
  необходимости), а также изменение антропометрических данных инвалида
                               (ветерана)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
/-\
| | техническое   средство   (изделие)   соответствует    предоставляемым
\-/ уполномоченным органом техническим средствам (изделиям):
_________________________________________________________________________
  (указываются причины принятия решения о соответствии предоставляемым
уполномоченным органом техническим средствам (изделиям) с указанием вида
     технического средства (изделия), соответствующему классификации
       технических средств (изделий) в рамках федерального перечня
 реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг,
   предоставляемых инвалиду, утвержденного распоряжением Правительства
         Российской Федерации от 30 декабря 2005 г. N 2347-р3)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
/-\
| | техническое  средство  (изделие)  не   соответствует  предоставляемым
\-/ уполномоченным органом техническим средствам (изделиям):
_________________________________________________________________________
 (указываются причины принятия решения о несоответствии предоставляемым
         уполномоченным органом техническим средствам (изделиям)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
/-\
| | возможно дальнейшее пользование  техническим  средством (изделием) на
\-/ срок: ______________________________________________________________.
(указывается срок дальнейшего пользования с учетом проведенной экспертной
 оценки состояния работоспособности технического средства (изделия), его
соответствия требуемым функциональным параметрам, медицинскому назначению
                  и клинико-функциональным требованиям)

 

Представитель
уполномоченного органа

 

 

 

 

(подпись)

 

(расшифровка подписи)

 

М.П.

 

------------------------------

1 Далее - уполномоченный орган.

2 Далее - технические средства (изделия).

3Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 13 февраля 2018 г. N 86н "Об утверждении классификации технических средств реабилитации (изделий) в рамках федерального перечня реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 г. N 2347-р" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 марта 2018 г., регистрационный N 50338), с изменениями, внесенными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 6 мая 2019 г. N 307н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 31 мая 2019 г., регистрационный N 54799).