Приложение N 2. Заключение медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта или замены, в том числе досрочной замены технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий, возможности и срока дальнейшего пользования ими, по установлению соответствия приобретенных инвалидами (ветеранами) за собственный счет технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий предоставляемым уполномоченным органом техническим средствам реабилитации, протезам, протезно-ортопедическим изделиям

Приложение N 2
к приказу Министерства труда и
социальной защиты
Российской Федерации
от 30 августа 2019 г. N 605н
(с изменениями от 15 декабря 2022 г.)

 

Форма

 

_________________________________________________________________________

   (наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального

страхования Российской Федерации или органа исполнительной власти субъекта

   Российской  Федерации, уполномоченного на осуществление переданных в

    соответствии с заключенным Министерством труда и социальной защиты

  Российской Федерации и высшим органом исполнительной власти субъекта

   Российской Федерации соглашением полномочий Российской Федерации по

  предоставлению мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям

  граждан из числа ветеранов в части обеспечения техническими средствами

       реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями,

                    а также услугами по их ремонту1)

 

                               Заключение 

 медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта или

 замены, в том числе досрочной замены технических средств реабилитации,

     протезов, протезно-ортопедических изделий, возможности и срока

 дальнейшего пользования ими, по установлению соответствия приобретенных

     инвалидами (ветеранами) за собственный счет технических средств

 реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий предоставляемым

  уполномоченным органом техническим средствам реабилитации, протезам,

                    протезно-ортопедическим изделиям2

 

                  N ______ от "__" ____________20__ г.

 

Выдано

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) инвалида (ветерана)

_________________________________________________________________________

Дата рождения инвалида (ветерана): ______________________________________

Адрес  места  жительства  инвалида  (ветерана),  при     отсутствии места

жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на

территории Российской Федерации (нужное подчеркнуть): ___________________

_________________________________________________________________________

 

Контактные телефоны инвалида (ветерана): ________________________________

 

Вид  технического  средства  (изделия),  представленного  для  проведения

медико-технической экспертизы: __________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ,  на  основании  которого  инвалид   (ветеран)   был   обеспечен

техническим средством (изделием):

     индивидуальная  программа  реабилитации  или  абилитации   инвалида,

заключение об обеспечении протезами,  протезно-ортопедическими  изделиями

ветерана (нужное подчеркнуть)

N _______________ дата выдачи ___________________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

Медико-техническая  экспертиза  проведена  с  выездом  на  дом   инвалида

(ветерана) по причине невозможности представления  инвалидом  (ветераном)

технического средства (изделия) вследствие (нужное отметить):

/-\

| | затруднения в транспортировке технического средства (изделия);

\-/

/-\

| | состояния здоровья инвалида (ветерана).

\-/

Заключение медико-технической экспертизы (нужное отметить):

/-\

| | необходим ремонт технического средства (изделия):

\-/

_________________________________________________________________________

      (указываются причины принятия решения о необходимости ремонта

   технического средства (изделия), включая выявленные неисправности и

   несоответствия технического средства (изделия), а также процент его

                                 износа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

/-\

| | необходима    замена   (досрочная   замена)   (нужное    подчеркнуть)

\-/ технического средства (изделия):

_________________________________________________________________________

 (указываются причины принятия решения о необходимости замены (досрочной

замены) технического средства (изделия), включая выявленные неисправности

и несоответствия технического средства (изделия), процент его износа (при

  необходимости), а также изменение антропометрических данных инвалида

                               (ветерана)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

/-\

| | техническое   средство   (изделие)   соответствует    предоставляемым

\-/ уполномоченным органом техническим средствам (изделиям):

_________________________________________________________________________

  (указываются причины принятия решения о соответствии предоставляемым

уполномоченным органом техническим средствам (изделиям) с указанием вида

     технического средства (изделия), соответствующему классификации

       технических средств (изделий) в рамках федерального перечня

 реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг,

   предоставляемых инвалиду, утвержденного распоряжением Правительства

         Российской Федерации от 30 декабря 2005 г. N 2347-р3)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

/-\

| | техническое  средство  (изделие)  не   соответствует  предоставляемым

\-/ уполномоченным органом техническим средствам (изделиям):

_________________________________________________________________________

 (указываются причины принятия решения о несоответствии предоставляемым

         уполномоченным органом техническим средствам (изделиям)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

/-\

| | возможно дальнейшее пользование  техническим  средством (изделием) на

\-/ срок: ______________________________________________________________.

(указывается срок дальнейшего пользования с учетом проведенной экспертной

 оценки состояния работоспособности технического средства (изделия), его

соответствия требуемым функциональным параметрам, медицинскому назначению

                  и клинико-функциональным требованиям)

 

Представитель уполномоченного органа
	(подпись)		(расшифровка подписи)

 

М.П.

 

------------------------------

¹ Далее - уполномоченный орган.

² Далее - технические средства (изделия).

³Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 13 февраля 2018 г. N 86н "Об утверждении классификации технических средств реабилитации (изделий) в рамках федерального перечня реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 г. N 2347-р" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 марта 2018 г., регистрационный N 50338), с изменениями, внесенными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 6 мая 2019 г. N 307н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 31 мая 2019 г., регистрационный N 54799).