Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Решение Верховного Суда РФ от 11 ноября 2019 г. N АКПИ19-729 Суд отказал в удовлетворении требования о признании недействующим пункта 5.3.2 приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. N 36

Решение Верховного Суда РФ от 11 ноября 2019 г. N АКПИ19-729
Именем Российской Федерации

ГАРАНТ:

Определением Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 20 февраля 2020 г. N АПЛ19-569 настоящее решение оставлено без изменения

Верховный Суд Российской Федерации в составе

судьи Верховного Суда Российской Федерации Романенкова Н.С.

при секретаре Сибиле Г.В.

с участием прокурора Степановой Л.Е.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по административному исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью "Медицинская научно-производственная фирма "Авиценна" о признании недействующим пункта 5.3.2 приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. N 36,

установил:

приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. N 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок).

Приложение 8 к Порядку содержит перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), к которым относятся нарушения, связанные с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования, в том числе предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (пункт 5.3.2).

Общество с ограниченной ответственностью "Медицинская научно-производственная фирма "Авиценна" (далее - ООО "МНПФ "Авиценна") обратилось в Верховный Суд Российской Федерации с административным исковым заявлением о признании недействующим пункта 5.3.2 приложения 8 к Порядку, ссылаясь на то, что оспариваемые положения нормативного правового акта не соответствуют пунктам 1, 4 статьи 4, части 5 статьи 15, пункту 1 части 1, пункту 1 части 2 статьи 20, частям 6-9 статьи 38, части 6 статьи 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", части 1 статьи 11, части 2 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", пунктам 121, 139 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. N 108н, предусматривающим обязанность страховых медицинских организаций производить оплату утвержденных объемов медицинской помощи с учетом обоснованной последующей корректировки, а также противоречат основным принципам, заложенным в основу законодательства, регулирующего данную сферу отношений, нарушают права организации на получение оплаты по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за фактически оказанную медицинскую помощь в рамках системы обязательного медицинского страхования, государственные гарантии соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, препятствуют созданию условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Как указывает административный истец, с 2015 г. страховые медицинские организации и территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ростовской области систематически отказывают ООО "МНПФ "Авиценна" в оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов, при отсутствии претензий к качеству оказанных услуг и несмотря на то, что данная помощь была оказана по направлению врача из государственного или муниципального лечебно-профилактического учреждения. В результате этого грубо нарушаются права застрахованных лиц, которым ООО "МНПФ "Авиценна" и другие медицинские организации вынуждены отказывать в предоставлении медицинской помощи, входящей в базовую программу обязательного медицинского страхования, по причине получения регулярных отказов в оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов.

В суде представитель административного истца Коваль В.О. поддержала заявленные требования и пояснила суду, что оказанные сверх установленного объема медицинские услуги являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере при условии, что в ходе их оказания медицинской организацией не были допущены нарушения требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи. При этом исключается возможность не оплачивать эти услуги по одному лишь основанию превышения установленных объемов. Отказывая в оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов, территориальный фонд обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации фактически перекладывают на медицинскую организацию свои бюджетные обязательства. Переложение бремени финансирования программы обязательного медицинского страхования на медицинскую организацию противоречит основному принципу законодательства об обязательном медицинском страховании, в соответствии с которым гарантии бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования обеспечиваются за счет средств обязательного медицинского страхования, и нивелируют смысл самой программы, так как лишают ее этих государственных гарантий. В итоге расходы по финансированию программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи частично возложены на медицинскую организацию, а денежные средства нормированного страхового запаса не используются по своему прямому назначению.

Представители административного ответчика Федерального фонда обязательного медицинского страхования Рыжко С.Н., Солнцев Н.С., заинтересованного лица Министерства юстиции Российской Федерации (далее также - Минюст России) Каспарова Н.В. возражали против удовлетворения заявленных требований и пояснили суду, что оспариваемые положения нормативного правового акта соответствуют действующему законодательству и не нарушают права, свободы и законные интересы административного истца.

Выслушав объяснения представителей административного истца ООО "МНПФ "Авиценна" Коваль В.О., административного ответчика Федерального фонда обязательного медицинского страхования - Рыжко С.Н., Солнцева Н.С., заинтересованного лица Минюста России - Каспаровой Н.В., исследовав материалы дела, заслушав заключение прокурора Генеральной прокуратуры Российской Федерации Степановой Л.Е., полагавшей, что административный иск не подлежит удовлетворению, и судебные прения, Верховный Суд Российской Федерации не находит оснований для удовлетворения заявленных требований.

Согласно части 1 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Во исполнение требований федерального законодателя приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. N 36 утвержден Порядок, в приложении 8 к которому приведен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Нормативный правовой акт зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 18 июня 2019 г., регистрационный номер 54950, размещен на "Официальном интернет-портале правовой информации" (http://www.pravo.gov.ru) 18 июня 2019 г.

К нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющихся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), оспариваемые положения нормативного правового акта относят предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, что соответствует законодательству об обязательном медицинском страховании.

Обязательность установления в составе порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи обусловлена положениями части 1 статьи 41 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Определяя порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, данная норма Федерального закона предусматривает, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Доводы административного истца о противоречии оспариваемых положений нормативного правового акта принципам обязательного медицинского страхования и нарушении прав ООО "МНПФ "Авиценна" на получение оплаты по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за фактически оказанную медицинскую помощь и, как следствие, необоснованное ограничение прав на осуществление деятельности в рамках системы обязательного медицинского страхования являются несостоятельными.

Регулируя отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" к основным принципам осуществления обязательного медицинского страхования относит обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, государственные гарантии соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика (пункты 1 и 4 статьи 4).

Право каждого на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, предусмотрено частью 2 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Доступность и качество медицинской помощи в соответствии с пунктом 5 статьи 10 названного Федерального закона обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

Частью 1 статьи 39 указанного Федерального закона предусмотрено заключение договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. Из содержания части 6 данной статьи следует, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 10 статьи 36 поименованного Федерального закона объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Ссылки административного истца на противоречие оспариваемых положений нормативного правового акта пунктам 121, 139 Правил обязательного медицинского страхования являются несостоятельными, так как указанные пункты определяют порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, тогда как основания для отказа в оплате медицинской помощи устанавливаются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" не допускает отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации (часть 1 статьи 11). Содержание пункта 5.3.2 приложения 8 к Порядку не допускает неоказания, несвоевременного оказания или оказания медицинской помощи ненадлежащего качества медицинской организацией.

В случае несогласия административного истца с отказом в оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов он вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, предусмотренном Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации.

В силу пункта 2 части 2 статьи 215 КАС РФ по результатам рассмотрения административного дела об оспаривании нормативного правового акта судом принимается решение об отказе в удовлетворении заявленных требований, если оспариваемый полностью или в части нормативный правовой акт признается соответствующим иному нормативному правовому акту, имеющему большую юридическую силу.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 175, 176, 180, 215 КАС РФ, Верховный Суд Российской Федерации

решил:

в удовлетворении административного искового заявления общества с ограниченной ответственностью "Медицинская научно-производственная фирма "Авиценна" о признании недействующим пункта 5.3.2 приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. N 36, отказать.

Решение может быть обжаловано в Апелляционную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в течение одного месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

 

Судья Верховного Суда Российской Федерации

Н.С. Романенков

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

Медицинский центр оспаривал законность нормы, позволяющей ТФОМС отказывать ему в оплате из средств ОМС медпомощи, оказанной сверх объемов, утвержденных в терпрограмме ОМС. При этом такая медпомощь входит в базовую программу ОМС.

Верховный Суд РФ счел, что предъявление к оплате "сверхобъемной" медпомощи правомерно отнесено к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов. Однако это не значит, что такую медпомощь можно не оказывать или не оплачивать. Спорная норма не допускает неоказания этой медпомощи, но в случае отказа в ее оплате следует обращаться в арбитражный суд.


Решение Верховного Суда РФ от 11 ноября 2019 г. N АКПИ19-729


Текст решения опубликован не был


Определением Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 20 февраля 2020 г. N АПЛ19-569 настоящее решение оставлено без изменения