Приложение N 5. Заявление об исправлении опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче
справок о наличии (отсутствии)
судимости и (или) факта уголовного
преследования либо о прекращении
уголовного преследования

 

Форма

 

                      В _________________________________________________
                       (ФКУ "ГИАЦ МВД России", ИЦ территориального органа
                        _________________________________________________
                              МВД России на региональном уровне)
                      от ________________________________________________
                                 (фамилия, инициалы заявителя)
                      ___________________________________________________
                              (лично, по доверенности либо документ,
                      ___________________________________________________
                          подтверждающий родство или факт усыновления
                                         (удочерения),
                      ___________________________________________________
                              установления опеки или попечительства)
                      Адрес места жительства ____________________________
                      (пребывания):          ____________________________
                      ___________________________________________________

 

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
                    об исправлении опечаток и ошибок
в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

 

     Прошу исправить в справке  о  наличии (отсутствии) судимости и (или)
факта   уголовного   преследования   либо   о   прекращении    уголовного
преследования от "__"_______ 20__ г. N _______/ в отказе в выдаче справки
 о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного  преследования
либо о прекращении уголовного преследования от "___"_____________ 20__ г.
(нужное подчеркнуть) следующие опечатки (ошибки):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Приложение: _____________________________________________________________
                          (указать прилагаемые документы)
_________________________________________________________________________

 

"___"_______________ 20__ г.    _________________________________________
                                               (подпись)