Приложение N 4. Справка о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования

Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче
справок о наличии (отсутствии)
судимости и (или) факта уголовного
преследования либо о прекращении
уголовного преследования

 

Форма

000АN 000000

КОРЕШОК СПРАВКИ

N ________________________________
(регистрационный номер заявления)

Справка в отношении:
_____________________________________
(фамилия, инициалы проверяемого лица)

Справку получил:

_____________________________________
(фамилия, инициалы лица, получившего
справку)

"___"____________ 20__ г.

Справку выдал:

_____________________________________
(фамилия, инициалы должностного лица,
выдавшего справку)


Справка направлена
в МФЦ
"___"_____________ 20__ г.
УГЛОВОЙ БЛАНК 000АN 000000
ФКУ "ГИАЦ МВД России",
территориального органа МВД России
на региональном уровне

СПРАВКА
о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо
о прекращении уголовного преследования

____________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) проверяемого лица, в том числе имевшиеся ранее, в именительном падеже)
____________________________________________________________________________________________________________
(дата и место рождения)

В ФКУ "Главный информационно-аналитический центр МВД России",
____________________________________________________________________________________________________________
(ИЦ территориального органа МВД России на региональном уровне)
____________________________________________________________________________________________________________
имеются (не имеются) сведения об осуждении на территории Российской Федерации:
____________________________________________________________________________________________________________
(дата осуждения, наименование суда, вынесшего приговор, пункт, часть, статья уголовного закона, сведения о
____________________________________________________________________________________________________________
переквалификации деяния, срок и вид наказания, дата и основание освобождения, основание снятия судимости)
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
имеются (не имеются) сведения о факте уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования
на территории Российской Федерации:
____________________________________________________________________________________________________________
(информация об осуществлении уголовного преследования, наименование органа, принявшего решение, пункт,
____________________________________________________________________________________________________________
часть, статья уголовного закона, дата и основание прекращения уголовного преследования)

Дополнительная информация: _________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Начальник (заместитель,
уполномоченное лицо) ____________________________ ___________________________
(М.П.) (подпись) (фамилия и инициалы)