Приложение 3. Форма АДВ-3 "Заявление о выдаче документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel и образец ее заполнения

См. Порядок заполнения формы "Заявление о выдаче документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета" (АДВ-3)

Приложение 3
к постановлению Правления
Пенсионного фонда
Российской Федерации
от 27 сентября 2019 г. N 485п

 

                                                                                    /------------\
Форма АДВ-3                                                            Код по ОКУД  |            |
                                                                                    \------------/

 

                     Заявление о выдаче документа, подтверждающего регистрацию
                      в системе индивидуального (персонифицированного) учета

 

Заполняется зарегистрированным лицом печатными буквами

 

Данные, указанные в документе, подтверждающем регистрацию в системе индивидуального
(персонифицированного) учета


Фамилия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------------------------------------
Имя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
---------------------------------------------------------------------------------
Отчество (при наличии) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
--------------------------------------------------------------------------
Пол . .
--- (м / ж)
Дата рождения ". . ." . . . . . . . . . . . . . . года
------- ------------------ ---------
Место рождения:

город (село, деревня,...) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-------------------------------------------
район . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-------------------------------------------
область (край, республика,...) . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-----------------------------------------
страна . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-------------------------------------------
Гражданство . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-------------------------------------------
Адрес постоянного места жительства
Адрес индекс . . . . . . . адрес . . . . . . . . . . . . . .
регистрации -------------- ---------------------------
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-------------------------------------------
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-------------------------------------------
Адрес места индекс . . . . . . . адрес . . . . . . . . . . . . . .
жительства -------------- ---------------------------
фактический . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-------------------------------------------
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-------------------------------------------
(заполнять при отличии от адреса регистрации)
Телефоны . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-------------------------------------------
(домашний и/или рабочий)
Документ, удостоверяющий личность
Вид документа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
----------------------------------------------------
(указать название документа: паспорт, удостоверение личности или другие
документы, удостоверяющие личность)
Серия, номер . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
----------------------------- ----------
Дата выдачи ". . .". . . . . . . . . . . . . . . года
-------- ------------------ ---------
Кем выдан . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
--------------------------------------------------
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
--------------------------------------------------

 

Дата заполнения                           Личная подпись
". . ." . . . . . . . . .  . . . . . года                зарегистрированного лица___________________
------- ------------------ ---------

 

Заполняется страхователем (работодателем)

 

Заверяю, что зарегистрированное лицо имеет открытый индивидуальный лицевой счет
со страховым номером . . . . - . . . . - . . . . . . . , на основании которого сведения о его
------- ------- ------- ------
стаже и заработке представлялись/будут представлены в ПФР.
(ненужное зачеркнуть)

Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи

Дата