Письмо Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 14 января 2020 г. NN28-2/И/2-163, 322/30-2/и "О взаимодействии территориальных фондов обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций и органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья при организации работы с обращениями граждан, поступившими через "горячую линию" Минздрава России "Здоровая Россия"

1.1. Настоящее Руководство разработано в целях повышения эффективности работы по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования.

1.2. Настоящее руководство предусматривает подходы к организации работы с устными обращениями застрахованных по обязательному медицинскому страхованию лиц, поступившими через "Горячую линию" Минздрава России "Здоровая Россия" по обращениям граждан (далее - Линия) в территориальные фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации, при реализации соглашения, заключенного между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации (далее - орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации), территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организации о взаимодействии при организации информирования граждан о порядке обеспечения их прав и информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи (далее - Соглашение).

1.3. Устные обращения граждан поступают через Линию, представляющую собой прямой бесплатный федеральный номер 8 800 200 0 200, в Контакт-центр территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации (приложение N 1 "Тематический справочник ОМС"), Размещение информации о работе Линии осуществляется Министерством здравоохранения Российской Федерации.

1.4. Телефоны Контакт-центров территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций, работающие с обязательной аудиозаписью входящих и исходящих звонков в режиме ответа оператором - круглосуточно, по вопросам организации и оказания медицинской помощи по базовой и территориальной программе обязательного медицинского страхования, на их официальных сайтах. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и страховая медицинская организация незамедлительно информируют Федеральный фонд обязательного медицинского страхования об изменениях телефона контакт-центра по адресу электронной почты: call-c@ffoms.ru.

1.5. Регистрация и учет поступивших обращений и результатов их рассмотрения осуществляется территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией в Едином электронном журнале обращений граждан, составляющим совокупность записей в базе данных информационной системы, в порядке, определенном приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7 апреля 2011 г. N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования".

1.6. Рассмотрение обращений граждан осуществляется территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией в соответствии с Федеральным законом от 2 мая 2006 г. N 59-ФЗ "О порядке рассмотрении обращений граждан Российской Федерации", Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. N 326-Ф3 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

2.1. В Контакт-центр территориального фонда обязательного медицинского страхования поступают обращения граждан по вопросам организации и оказания медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования в случае, если обратившийся гражданин не знает наименование страховой медицинской организации, выдавшей ему полис обязательного медицинского страхования (приложение N 2 "Справочник номеров круглосуточных контакт-центров территориальных фондов обязательного медицинского страхования").

2.2. Оператор Контакт-центра территориального фонда обязательного медицинского страхования, принявший маршрутизированный в соответствии с пунктом 2.1 настоящего Порядка звонок:

2.3. В случае, если оператор Контакт-центра территориального фонда обязательного медицинского страхования, принявший маршрутизированный звонок по обращению гражданина, определил, что вопрос касается получения медицинской помощи вне территории страхования, обращение маршрутизируется в территориальный фонд обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором гражданин получает медицинскую помощь, для его информационного сопровождения в установленном порядке.

2.4. В Контакт-центр страховой медицинской организации поступают обращения граждан по вопросам организации и оказания медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования через:

2.5. Страховой представитель 1 уровня, являющийся работником Контакт-центра страховой медицинской организации, при мявший маршрутизированный звонок, самостоятельно отвечает на вопросы граждан, носящие справочный и / или консультативный характер (типовые вопросы) в соответствии со сценариями ответов (скриптами), утвержденными в страховой медицинской организации.

2.6. В случае получения вопроса, не относящегося к типовым, страховой представитель 1 уровня производит переадресацию обращения гражданина на соответствующего страхового представителя 2 или 3 уровня но классификации вопроса.

2.7. Все обращения граждан, поступившие по маршрутизированным звонкам, фиксируются страховым представителем 1 уровня в Едином электронном журнале обращений граждан.

2.8. В случае, если при рассмотрении обращения гражданина требуется дополнительная информация, страховой представитель 1 уровня вправе оформить поступившее обращение для отсроченного ответа на срок не более 24 часов с момента поступления в Контакт-центр страховой медицинской организации обращения гражданина, зафиксировав необходимую контактную информацию о гражданине.

2.9. Страховая медицинская организация принимает необходимые меры для полного и оперативного ответа на поставленные вопросы, в том числе с привлечением других лиц, а также с использованием сведений информационного ресурса территориального фонда обязательного медицинского страхования. В случае если для ответа на поставленные вопросы необходимо проведение контроля объемов, сроков, качества и условии предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, либо дополнительных запросов в иных организациях, гражданин должен быть проконсультирован страховым представителем о необходимости подачи в страховую медицинскую организацию письменного обращения.

2.10. В случае, если в обращении гражданина содержатся вопросы, решение которых не входит в компетенцию страховой медицинской организации, гражданину дается разъяснение, куда и в каком порядке ему следует обратиться для разрешения интересующего вопроса.

2.11. В случае необходимости урегулирования поступившего обращения по существу, страховой представитель 2 уровня осуществляет взаимодействие с органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации (приложение N 4 "Предлагаемая форма контактов уполномоченных лиц органов государственной власти субъектов Российской Федерации") и/или медицинской организацией, в том числе путем направления обращения в медицинскую организацию.

2.12. Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации определяет порядок действии медицинской организации по обращениям граждан, поступившим в соответствии с пунктом 2.11 в медицинскую организацию с учетом необходимости их рассмотрения медицинской организацией в течение 24 (двадцати четырех) часов с момента поступления такого обращения через Линию.

2.13. Справочник адресов электронной почты и список уполномоченных лиц органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации составляет и поддерживает в актуальном состоянии территориальный фонд обязательного медицинского страхования по согласованию с органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, с которым заключено Соглашение.

2.14. После разрешения вопроса, содержащегося в обращении гражданина, страховой медицинской организацией, медицинской организацией или органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, с которым заключено Соглашение, и получения страховой медицинской организацией информации о разрешении указанного обращения от указанного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, страховой представитель 2 уровня страховой медицинской организации доводит до сведения гражданина информацию о принятых мерах.

2.15. Все обращения граждан, поступившие в Контакт-центр территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации подлежат регистрации в Едином электронном журнале обращений граждан.

2.16. На каждое обращение создается индивидуальная регистрационно-контрольная карта (далее - PКK).

2.17. При регистрации обращения, ответственный работник (уполномоченное лицо) заполняет все поля РКК, проверяет соответствие введенных данных информации, изложенной в обращении.

2.18. После проверки соответствия страховым представителем 1 уровня введенных данных информации, изложенной в обращении, и сохранения РКК обращение приобретает статус "В работе".

2.19. В случае направления уведомления о переадресованном обращении в медицинскую организацию, для урегулирования по существу, или в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, с которым заключено Соглашение, в РКК указывается соответствующий статус исполнителя.

2.20. Работа с обращением осуществляется в режиме "Редактирование" для внесения новых записей (заполнения полей).

2.21. Если по обращению все необходимые мероприятия проведены в течение 24 часов, заполняются поля "Принятые меры" и "Дата фактического закрытия обращения", что является подтверждением завершения работы по обращению, при этом цвет записи обращения в Едином электронном журнале обращений граждан изменяется на "зеленый".

2.22. Если вопрос по существу обращения полностью не урегулирован, но в течение 24 часов с момента обращения гражданину предоставлен порядок разрешения ситуации, РКК не закрывается и остается на контроле до момента закрытия обращения. При этом цвет записи обращения в Едином электронном журнале обращений граждан изменяется на "желтый".

2.23. Если вопрос по существу обращения в течение 24 часов не урегулирован, порядок разрешения ситуации гражданину не предложен, вопрос по существу обращения гражданина не урегулирован, то РКК не закрывается, выделяется "красным" цветом и остается на контроле до урегулирования вопроса по сути обращения и смены статуса на "зеленый".

2.24. Информация, внесенная в РКК, должна излагаться лаконичным и точным языком, позволяющим сделать однозначные выводы о проведенных мероприятиях.

3.1. Общие требования к форматам информационного взаимодействия участников настоящего Руководства изложены в приказе Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7 апреля 2011 г. N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования ".