Приложение N 19. Заявление о выдаче паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, содержащего электронный носитель информации, в другом субъекте Российской Федерации в связи с изменением места жительства либо места пребывания заявителя

Приложение N 19
к Административному регламенту Министерства
внутренних дел Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги по
оформлению и выдаче паспортов гражданина
Российской Федерации, удостоверяющих
личность гражданина Российской Федерации за
пределами территории Российской Федерации,
содержащих электронный носитель информации

 

ФОРМА

 

                        Начальнику

                        _________________________________________________

                        (наименование подразделения по вопросам миграции)

                        _________________________________________________

                                           (Ф.И.О.)

                        от ______________________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя,

                        _________________________________________________

                        сведения об адресе места жительства (пребывания),

                         номере телефона и (или) адресе электронной почты

                                          (при наличии)

 

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

    о выдаче паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего

     личность гражданина Российской Федерации за пределами территории

   Российской Федерации, содержащего электронный носитель информации1,

    в другом субъекте Российской Федерации в связи с изменением места

                жительства либо места пребывания заявителя

 

     Прошу   паспорт,   содержащий   электронный носитель     информации,

оформленный на имя_______________________________________________________

                       (Фамилия (при наличии), имя (при наличии),

_______________________ _______________,______________, подразделением по

отчество (при наличии)) (дата рождения) (место рождения)

вопросам миграции________________________________________________________

                        (наименование подразделения по вопросам миграции

_________________________________________________________________________

территориального органа МВД России, которое оформило паспорт, содержащий

                     электронный носитель информации)

выдать мне подразделением по вопросам миграции___________________________

                                                      (наименование

_________________________________________________________________________

подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России по

              новому месту жительства (пребывания) заявителя

в связи с моим проживанием   (пребыванием)   по новому месту   жительства

(пребывания).

 

Дата ____________________                     ___________________________

          (дд/мм/гггг)                                  (подпись)

 

------------------------------

¹ Далее - "паспорт, содержащий электронный носитель информации".