Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 1. Заявка на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и С, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 23 марта 2020 г. N 211н

 

Форма

 

                                              Заявка
             на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского
           применения, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных вирусом
           иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и
            С, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных
                               препаратов

 

На период с______________ по ____________20___ года
                (месяц)         (месяц)
Наименование органа, представившего заявку:_________________________________________________________
                                (орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации  в  сфере
                                    охраны здоровья, Федеральное медико-биологическое агентство)

 

N п/п

Международное непатентованное наименование лекарственного препарата (при его отсутствии группировочное или химическое наименование), лекарственная форма, дозировка

Единица измерения

Численность лиц, нуждающихся в обеспечении лекарственным препаратом по состоянию на "___"_______ 20__ г.

Потребность в лекарственном препарате на следующий календарный год

Планируемый остаток лекарственного препарата на 1 января следующего календарного года

Планируемая потребность в лекарственном препарате на следующий календарный год и I квартал следующего за ним календарного года

Итоговая потребность в лекарственном препарате на 1 января следующего календарного года с учетом планируемого остатка лекарственного препарата (графа 5 - графа 6)

1

2

3

4

5

6

7

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Руководитель органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере охраны здоровья,
Федерального медико-биологического агентства________________________ _______________________________
                                                     (подпись)            (расшифровка подписи)
                                          МП
Исполнитель______________   __________________   _____________________
             (должность)         (подпись)       (расшифровка подписи)
Дата составления заявки: "__"______________ 20___ г.