Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 2. Заявка на поставку антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 23 марта 2020 г. N 211н

 

Форма

 

                                              Заявка
                 на поставку антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных
           препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения
           лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью
            возбудителя, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших
                                 лекарственных препаратов

 

На период с____________ по______________ 20____ года
             (месяц)         (месяц)
Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья,
представившего заявку:______________________________________________________________________________

 

N п/п

Международное непатентованное наименование лекарственного препарата (при его отсутствии группировочное или химическое наименование), лекарственная форма, дозировка

Единица измерения

Численность лиц, нуждающихся в обеспечении лекарственным препаратом по состоянию на "____"_____ 20__ г.

Потребность в лекарственном препарате на следующий календарный год

Планируемый остаток лекарственного препарата на 1 января следующего календарного года

Планируемая потребность в лекарственном препарате на следующий календарный год и I квартал следующего за ним календарного года

Итоговая потребность в лекарственном препарате на 1 января следующего календарного года с учетом планируемого остатка лекарственного препарата (графа 5 - графа 6)

1

2

3

4

5

6

7

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Руководитель органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья_______________   _____________________________
                                                        (подпись)          (расшифровка подписи)
                                                    МП
Исполнитель_________________   _________________   __________________________
              (должность)            (подпись)        (расшифровка подписи)
Дата составления заявки: "___"________________ 20____ г.