Приложение N 2. Отчет об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых является грант в форме субсидий из федерального бюджета частным медицинским организациям на оказание медико-социальных услуг

Наименование частной медицинской организации

________________________________________________________

Субъект Российской Федерации

___________________________________

Периодичность представления:

ежемесячно, не позднее 10-го числа месяца, следующего за отчетным

Объем гранта в форме субсидий из федерального бюджета*

Расходы гранта на реализацию пилотного проекта по вовлечению частных медицинских организаций в оказание медико-социальных услуг лицам в возрасте 65 лет и старше*

Численность обслуживаемых лиц в возрасте 65 лет и старше (человек)

Количество оказанных услуг лицам в возрасте 65 лет и старше (человек)

всего нарастающим итогом с начала года

в том числе в отчетном периоде

Плановая

Фактическая на отчетную дату (нарастающим итогом)

всего на конец отчетного года

в том числе в отчетном периоде

1

2

3

4

5

6

7

Руководитель уполномоченного

органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации, ответственного

за получение иного межбюджетного трансферта

(подпись)

(расшифровка подписи)

МП

Главный бухгалтер или иное уполномоченное лицо

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель

(подпись)

(расшифровка подписи)

(контактный телефон)