Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 1. Уведомление об убытии иностранного гражданина или лица без гражданства из места пребывания

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 1
к приказу МВД России
от 14.09.2020 N 641

Форма

 

                                     УВЕДОМЛЕНИЕ
               ОБ УБЫТИИ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА
                         ИЗ МЕСТА ПРЕБЫВАНИЯ ______________

 

             1. Сведения о лице, подлежащем снятию с учета по месту пребывания:

 

                       /-----------------------------------------------------------\
Фамилия (при наличии), | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                       \-----------------------------------------------------------/
                       /-----------------------------------------------------------\
имя (при наличии),     | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
отчество (при наличии) \-----------------------------------------------------------/
                     /---\       /---\     /-------\                    /---\       /---\     /-------\
Дата рождения: число | | | месяц | | | год | | | | | Дата убытия: число | | | месяц | | | год | | | | |
                     \---/       \---/     \-------/                    \---/       \---/     \-------/

 

                              2. Сведения о месте пребывания:

 

Область, край,         /-----------------------------------------------------------\
республика, автономный | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
округ (область)        \-----------------------------------------------------------/
             /---------------------------------------------------------------------\
Район        | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
             \---------------------------------------------------------------------/
                   /---------------------------------------------------------------\
Город или другой   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
населенный пункт   \---------------------------------------------------------------/
             /---------------------------------------------------------------------\
Улица        | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
             \---------------------------------------------------------------------/
     /-------------\        /-----\          /-------------\           /-----\
Дом  | | | | | | | | Корпус | | | | Строение | | | | | | | | Квартира  | | | |
     \-------------/        \-----/          \-------------/           \-----/

 

                           3. Сведения о принимающей стороне:

 

               /-------------------------------------------------------------------\
Фамилия        | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
               \-------------------------------------------------------------------/
    Имя,       /-------------------------------------------------------------------\
  отчество     | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(при наличии)  \-------------------------------------------------------------------/
                      /-------------------------------------------------------------\
   Документ,      вид | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
удостоверяющий        \-------------------------------------------------------------/
    личность:                                        Дата выдачи:
                      /---------\ /-----------------\            /---\     /---\     /-------\
                серия | | | | | |N| | | | | | | | | |      число | | |месяц| | | год | | | | |
                      \---------/ \-----------------/            \---/     \---/     \-------/
                             /---\     /---\     /-------\               /-------------------\
    Срок действия до:  число | | |месяц| | | год | | | | |               | | | | | | | | | | |
                             \---/     \---/     \-------/               \-------------------/
                    /-------------------\
    Телефон     +7  | | | | | | | | | | |
(при наличии)       \-------------------/

 

---------------------------------------- Линия отрыва ----------------------------------------

 

       Настоящим подтверждается, что получено уведомление об убытии из места пребывания
                      иностранного гражданина или лица без гражданства

 

                       /-----------------------------------------------------------\
Фамилия (при наличии), | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                       \-----------------------------------------------------------/
                       /-----------------------------------------------------------\
имя (при наличии),     | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
отчество (при наличии) \-----------------------------------------------------------/
                                /---\       /---\     /-------\
           Дата рождения: число | | | месяц | | | год | | | | |
                                \---/       \---/     \-------/

 

Должностное лицо, принявшее уведомление об убытии иностранного гражданина или лица без гражданства
                                     из места пребывания
          /-------------------------------------------------------------------\
Должность | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
          \-------------------------------------------------------------------/
                                                                           
             /---------------------------------------------------------------------\
Фамилия      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
             \---------------------------------------------------------------------/
Имя,         /---------------------------------------------------------------------\
отчество     | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(при наличии)\---------------------------------------------------------------------/
      /---\       /---\     /-------\               /------------------------------\
число | | | месяц | | | год | | | | |               |                              |
      \---/       \---/     \-------/               |                              |
                                                    |                              |
                                                    \------------------------------/
                                                       Подпись должностного лица

 

Отрывная часть уведомления об убытии иностранного гражданина или лица без гражданства из места пребывания

 

                                                                                        Оборотная сторона
              /-----------------------------------------------------------------\
Наименование  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
 организации  \-----------------------------------------------------------------/
                                                                           
/-----------------------------------------\             /-----------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |     ИНН     | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------/ организации \-----------------------/
            /-------------------------------------------------------------------\
   Адрес    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
организации \-------------------------------------------------------------------/
                                                                           
     Документ. подтверждающий полномочия представителя организации
            /-----------------------------------------\       /-------------------------------\
    Вид     | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |       |                               |
 документа  \-----------------------------------------/       |                               |
    /-------------------------------------------------\       |                               |
    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |       |                               |
    \-------------------------------------------------/       |                               |
              /---------\               /-----------------\   |                               |
   серия      | | | | | |       N       | | | | | | | | | |   |                               |
(при наличии) \---------/ (при наличии) \-----------------/   |                               |
Дата выдачи:                                                  |                               |
            /---\       /---\     /-------\                   |                               |
      число | | | месяц | | | год | | | | |                   |                               |
            \---/       \---/     \-------/                   |                               |
                            /---\       /---\     /-------\   |                               |
Срок  действия до:   число  | | | месяц | | | год | | | | |   |                               |
                            \---/       \---/     \-------/   |                               |
/-------------------\                                         |                               |
| | | | | | | | | | |                                         |                               |
\-------------------/             /-------------------------\ |                               |
  Достоверность представленных    |                         | |                               |
сведений об убытии иностранного   |                         | |                               |
    гражданина или лица без       \-------------------------/ \-------------------------------/
гражданства из места пребывания            Подпись                    Печать организации
         подтверждаю                                                    (при наличии)

 

Должностное лицо, принявшее уведомление об убытии иностранного гражданина или лица без гражданства
                                     из места пребывания
          /-------------------------------------------------------------------\
Должность | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
          \-------------------------------------------------------------------/
                                                                           
             /-------------------------------------------------------------------\
Фамилия      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
             \-------------------------------------------------------------------/
     Имя,    /-------------------------------------------------------------------\
   отчество  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(при наличии)\-------------------------------------------------------------------/
      /---\       /---\     /-------\               /------------------------------\
число | | | месяц | | | год | | | | |               |                              |
      \---/       \---/     \-------/               |                              |
                                                    |                              |
                                                    \------------------------------/
                                                       Подпись должностного лица

 

--------------------------------------- Линия отрыва ---------------------------------------------