• ДОКУМЕНТ

Раздел VI. Клинико-функциональные данные, полученные в ходе медико-социальной экспертизы, характеризующие степень выраженности нарушенных функций организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, и определение на их основе структуры и степени ограничений жизнедеятельности (п.п. 49 - 58)

Раздел VI. Клинико-функциональные данные, полученные в ходе медико-социальной экспертизы, характеризующие степень выраженности нарушенных функций организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, и определение на их основе структуры и степени ограничений жизнедеятельности

 

49. Жалобы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
50. Анамнез:_____________________________________________________________
                    (подробно описывается при первичном проведении
              медико-социальной экспертизы, при повторном проведении
           медико-социальной экспертизы перечисляются перенесенные между
              освидетельствованиями заболевания, травмы и отравления)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
51. Антропометрические данные и физиологические параметры:

 

51.1. рост:____________ 51.2. вес:____________ 51.3. масса тела при
рождении*(8):
____________________
51.4. индекс массы
тела:___________________
51.5 объем грудной
клетки:
_____________
51.6. объем талии:
______________________
51.7. телосложение:____
________________________
51.8. физическое
развитие:
______________________
______________________
51.9. общее
состояние:____________
______________________

 

51.10. Суточный объем физиологических отправлений*(9):__________________
52.  Данные  обследования,  полученные  специалистами  при     проведении
медико-социальной экспертизы:
52.1.врач (_____________________)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
52.2. врач (___________________)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
52.3. врач (____________________)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
52.4. специалист по реабилитации (___________________________)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
52.5. специалист по социальной работе (_____________________)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
52.6. психолог (___________________________)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

                                /---------------------------------------\
 53. Программа дополнительного  |      /-\           |      /-\         |
 обследования:                  |53.1. | | требуется |53.2. | | не      |
                                |      \-/           |      \-/         |
                                |                    |требуется         |
                                \---------------------------------------/

 

54. Виды дополнительных обследований:

 

 /-\
 54.1. | | дополнительное
       \-/               
 обследование в          
 медицинской организации 
                         
                         
                         
 
 /-\
 54.2. | | дополнительное
       \-/               
 обследование в          
 реабилитационной        
 организации             
                         
                         
 
 /-\
 54.3. | |            
       \-/            
 дополнительное       
 обследование условий 
 и характера          
 профессиональной     
 деятельности         
 
 /-\
 54.4. | | дополнительное
       \-/               
 обследование            
 социально-бытового      
 положения гражданина,   
 проходящего             
 медико-социальную       
 экспертизу              
 
 /-\
 54.5. | | дополнительное
       \-/               
 обследование в          
 образовательных         
 организациях (в том     
 числе в                 
 психолого-медико-педаго-
 гических комиссиях)     
 
 /-\
 54.6. | | получение  
       \-/            
 консультативного     
 заключения главного  
 бюро или Федерального
 бюро                 
                      
                      
 

 

55. Дальнейшее ведение протокола:

 

 /-\
 55.1. | |  прекращается (если    
       \-/                        
 программа дополнительного        
 обследования составлена          
 гражданину, проходящему          
 медико-социальную экспертизу, по 
 его самостоятельному обращению в 
 бюро; при проведении             
 медико-социальной экспертизы     
 указанного гражданина после      
 выполнения им программы          
 дополнительного обследования     
 заводится новый протокол)        
 
 /-\
 55.2. | | переносится (если программа
       \-/                            
 дополнительного обследования         
 составлена гражданину, проходящему   
 медико-социальную экспертизу в бюро  
 (главном бюро, Федеральном бюро),    
 указывается дата явки для продолжения
 освидетельствования и ведения        
 протокола)                           
                                      
                                      
                                      
                                      
 

 

56. Заключения консультантов, привлекаемых к проведению медико-социальной
экспертизы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
57. Экспертно-реабилитационное заключение *(10):
57.1.   оценка   эффективности   проведенных         реабилитационных или
абилитационных мероприятий,  рекомендованных  индивидуальной   программой
реабилитации  или  абилитации  инвалида  (ребенка-инвалида)    N________к
протоколу   проведения   медико-социальной   экспертизы        N _____ от
"_____"____________20____г.

 

57.1.1. восстановление
нарушенных функций
 
 /-\
 57.1.1.1.| |
          \-/
 полное      
             
 
 
 /-\
 57.1.1.2. | |  
           \-/  
 частичное      
                
 
 /-\
 57.1.1.3. | |    
           \-/    
 положительные    
 результаты       
 отсутствуют      
 
57.1.2. достижение
компенсации утраченных
либо отсутствующих
функций
 /-\
 57.1.2.1.| |
          \-/
 полное      
             
             
 
 /-\
 57.1.2.2. | |  
           \-/  
 частичное      
                
                
 
 /-\
 57.1.2.3. | |    
           \-/    
 положительные    
 результаты       
 отсутствуют      
 
57.1.3. восстановление
социально-средового
статуса
 /-\
 57.1.3.1.| |
          \-/
 полное      
             
             
 
 /-\
 57.1.3.2. | |  
           \-/  
 частичное      
                
                
 
 /-\
 57.1.3.3. | |    
           \-/    
 положительные    
 результаты       
 отсутствуют      
 
57.1.4. восстановление
социально-психологичес-
кого статуса
 /-\
 57.1.4.1.| |
          \-/
 полное      
             
             
 
 /-\
 57.1.4.2. | |  
           \-/  
 частичное      
                
                
 
 /-\
 57.1.4.3. | |    
           \-/    
 положительные    
 результаты       
 отсутствуют      
 
57.1.5. восстановление
социально-педагогическо-
го статуса
 /-\
 57.1.5.1.| |
          \-/
 полное      
             
             
 
 /-\
 57.1.5.2. | |  
           \-/  
 частичное      
                
                
 
 /-\
 57.1.5.3. | |    
           \-/    
 положительные    
 результаты       
 отсутствуют      
 
57.1.6. восстановление
социально-бытового
статуса
 /-\
 57.1.6.1.| |
          \-/
 полное      
             
             
 
 /-\
 57.1.6.2. | |  
           \-/  
 частичное      
                
                
 
 /-\
 57.1.6.3. | |    
           \-/    
 положительные    
 результаты       
 отсутствуют      
 
57.1.7. восстановление
профессионального
статуса
 /-\
 57.1.7.1.| |
          \-/
 полное      
             
             
 
 /-\
 57.1.7.2. | |  
           \-/  
 частичное      
                
                
 
 /-\
 7.1.7.3. | |     
          \-/     
 положительные    
 результаты       
 отсутствуют      
 

 

57.2. оценка результатов экспертно-реабилитационной диагностики:

 

57.2.1.
социально-бытовой
статус
 /-\
 57.2.1.1| |
         \-/
 сохранен   
            
 
 /-\
 57.2.1.2| |
         \-/
 нарушен    
            
 
 /-\
 57.2.1.3.| |
          \-/
 утрачен     
             
 
 /-\
 57.2.1.4. | |
           \-/
 не           
 сформирован  
 
57.2.2.
социально-средовой
статус
 /-\
 57.2.2.1| |
         \-/
 сохранен   
            
 
 /-\
 57.2.2.2| |
         \-/
 нарушен    
            
 
 /-\
 57.2.2.3.| |
          \-/
 утрачен     
             
 
 /-\
 57.2.2.4. | |
           \-/
 не           
 сформирован  
 
57.2.3.
социально-педагоги-
ческий статус
 /-\
 57.2.3.1| |
         \-/
 сохранен   
            
 
 /-\
 57.2.3.2| |
         \-/
 нарушен    
            
 
 /-\
 57.2.3.3.| |
          \-/
 утрачен     
             
 
 /-\
 57.2.3.4. | |
           \-/
 не           
 сформирован  
 
57.2.4.
социально-психологи-
ческий статус
 /-\
 57.2.4.1| |
         \-/
 сохранен   
            
 
 /-\
 57.2.4.2| |
         \-/
 нарушен    
            
 
 /-\
 57.2.4.3.| |
          \-/
 утрачен     
             
 
 /-\
 57.2.4.4. | |
           \-/
 не           
 сформирован  
 
57.2.5.
профессиональный
статус
 /-\
 57.2.5.1| |
         \-/
 сохранен   
            
 
 /-\
 57.2.5.2| |
         \-/
 нарушен    
            
 
 /-\
 57.2.5.3.| |
          \-/
 утрачен     
             
 
 /-\
 57.2.5.4.| | 
          \-/ 
 не           
 сформирован  
 

 

58. Клинико-функциональный диагноз:
58.1. диагноз:_______________________________________
58.2. основное заболевание:____________________________
58.3. код по МКБ-10_____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
58.4. осложнения основного заболевания:
58.5. коды по МКБ-10___________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
58.6. сопутствующее заболевание:
58.7. код по МКБ-10______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
58.8. осложнения сопутствующего заболевания:
58.9. коды по МКБ-10_______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________