Приложение 4.1. Подписной лист для сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения списка кандидатов в депутаты законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта РФ

Приложение 4.1
к Федеральному закону "Об основных гарантиях
избирательных прав и права на участие в референдуме
граждан Российской Федерации"
(с изменениями от 9 марта 2016 г., 1 июня 2017 г.)

 

                                         ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

                   Выборы депутатов __________________________________________

                                          (наименование законодательного

                                    (представительного) органа государственной

                                     власти субъекта Российской Федерации)(1)

                                  "___" __________________ года

                                       (дата голосования)

 

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем    выдвижение    списка    кандидатов    в    депутаты

___________________________________________________________________________________________________

    (наименование законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта

                                      Российской Федерации)

 

от избирательного объединения ____________________________________________________________________,

                                           (наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся: _____________________________________________________________________.

                               (фамилии, имена и отчества не менее чем первых трех кандидатов из

                                                   списка кандидатов)(2)

 

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства(3)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3

 

     Подписной лист удостоверяю: __________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства(3),

                                     серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                  гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода

                                 выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

                                                        и дата ее внесения)

 

     Уполномоченный представитель избирательного объединения ______________________________________

                                                            (фамилия, имя, отчество, подпись и дата

                                                                          ее внесения)

 

                                                 Специальный избирательный счет N _________________

 

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата.

 

_____________________________

(1) Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

(2) В случае, если в общерегиональную часть списка включены один или два кандидата, указываются фамилии, имена, отчества этих кандидатов. В случае, если отсутствует общерегиональная часть списка кандидатов, в подписном листе слова "во главе которого находятся", соответствующая строка и текст подстрочника к ней не воспроизводятся.

(3) Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.