Приложение 11. Акт об оставлении ребенка в родильном доме (отделении) или ином лечебно-профилактическом учреждении

Приложение 11
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по регистрации рождения

 _______________________________

   (наименование учреждения)

                                   Акт

       об оставлении ребенка в родильном доме (отделении) или ином

                   лечебно-профилактическом учреждении

 "___"__________ 200 г. гражданка (гражданин) ___________________________

 ________________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

 "___"________________________ года рождения, проживающая(щий) по адресу:

 ________________________________________________________________________

 Ф.И.О.  и  адрес  родителя  записаны:  с  ее  (его)  слов/на   основании

 предъявленного документа, удостоверяющего личность*

/-\

| |   __________ серия _______ N __________, выдан ______________________

\-/

 родила  (поместил(а)  на  лечение)  мальчика/девочку  и  "___"__________

 200 г.покинул(а)  учреждение,  не  оформив   согласие   на   усыновление

 (удочерение) или заявление  о  временном  помещении  ребенка  на  полное

 государственное обеспечение.

 Сведения о другом родителе ребенка (записаны по предъявлении  документа,

 удостоверяющего личность*; со слов матери (отца); не имеются):

 ________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., другие имеющиеся данные)

 Лечащий врач: __________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата, подпись)

 Юрист: _________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата, подпись)

 Руководитель учреждения: _______________________________________________

                         (Ф.И.О., дата, подпись)

                                       М.П.

* Документы, удостоверяющие личность гражданина Российской Федерации, определены Правилами регистрации и снятия граждан Российской Федерации с регистрационного учета по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 17 июля 1995 г. N 713 (Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 30, ст. 2939; 2000, N 13, ст. 1370; 2002, N 34, ст. 3294).